Тромболизис при ишемическом инсульте: методы тромболизисной терапии

Нарушение мозгового кровообращения ишемического характера – это прекращение кровотока по церебральным сосудам вследствие закупорки их просвета или спазма. Если инсульт произошел по причине образования тромба, то показано применение тромболитических препаратов (тромболизис).

Что такое тромболизис при ишемическом инсульте

Процедура тромболизиса при ишемическом инсульте – это метод терапии, который направлен на быстрое разрушение и срочную эвакуацию тромбов из церебральных сосудов. Медикаментозное воздействие проводится двумя способами: локальным или системным. Метод введения и доза фармакологических препаратов определяется тяжестью состояния пациента, наличием сопутствующих заболеваний. Тромболизис при инсульте осуществляется при помощи лекарственных средств, улучшающих состав крови и ее основные свойства.

Растворение тромбов при проведении тромболизиса достигается при помощи стимуляции превращения плазминогена в активный фермент плазмин, который разрушает структуры фибрина. Процедура введения лекарственных средств должна проводиться только в отделении нейрореанимации или интенсивной терапии при обязательном условии наличия компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Тромболитическую терапию проводят строго после исключения острого нарушения мозгового кровообращения геморрагического характера, вследствие чего проведение процедуры невозможно на догоспитальном этапе. Перед введением препаратов необходимо первичное проведение ТКДГ (транскраниальной допплерографии) для уточнения локализации окклюзии и определения ее характера.

Показания

Своевременное выполнение тромболизиса значительно улучшает прогноз при ишемическом инсульте. К основным показаниям для введения тромболитиков относят:

  • сгущение крови;
  • эмболия сосудов головного мозга;
  • инфаркт сердечной мышцы;
  • гипертонус сосудов;
  • стеноз, окклюзия периферических сосудов.

Виды

Проведение тромболизиса целесообразно в течение первых 2-3 часов с момента начала развития симптомов острого нарушения мозгового кровообращения. По истечению этого времени нарастает риск развития геморрагических осложнений. Кроме того, реперфузия должна быть кратковременной. Введение фибринолитических лекарственных средств осуществляется:

  • Системно. Метод применяют при отсутствии достоверных данных о расположении тромба. Медикамент вводят внутривенно, после чего он разносится по всей кровеносной системе, растворяя атеросклеротические бляшки и тромбы в сосудах, что является преимуществом системного тромболизиса. При этом дозировка лекарства выше, чем при других вариантах проведения манипуляции. Недостатком системного тромболизиса является высокий риск развития кровотечений и ухудшение общего состояния пациента.
  • Локально (селективно). Способ характеризуется введением тромболитика непосредственно в месторасположения тромба с помощью катетера. Главными преимуществами являются небольшая дозировка препарата и быстрый эффект. Недостатком – сложная техника проведения манипуляции: селективный тромболизис проводится рентгенохирургом в операционной под контролем ангиографии или УЗИ.

Назначаемые для тромболизиса препараты

Для растворения тромбов применяют ферментные лекарственные средства. В настоящее время существует 5 поколений препаратов для проведения тромболизиса. Рассмотрите основные характеристики таких лекарственных средств:

Техника проведения

При проведении тромболитической терапии необходим мониторинг основных жизненно важных функция (пульса, дыхания, сатурации кислородом, температуры тела) на протяжении 36 часов. При помощи специальных шкал для оценки неврологического дефицита обязательно контролируют динамику статуса каждые 10-15 минут, после завершения тромболизиса – ежечасно.

Во время введения тромболитических лекарственных средств проводится обязательный контроль артериального давления: систолическое не должно превышать показатель 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст. Измерения проводятся с интервалом 15 мин на протяжении 2 ч от начала проведения манипуляции, затем каждые полчаса в течение 6 часов и ежечасно до 24 ч. При необходимости снижения артериального давления для проведения тромболизиса внутривенно применяют Клонидин. Медикамент помогает уменьшить риск геморрагической трансформации ишемического очага (кровоизлияний).

Кроме того, тромболизис должен сопровождаться применением Аспирина и Гепарина для снижения скорости адгезии (сцепление или слияние) и агрегации (прикрепление к эндотелию сосуда) тромбоцитов крови. Препарат ускоряет действие медикаментов, повышает их активность и помогает предотвратить клинические рецидивы нарушения мозгового или коронарного кровообращения.

Осложнения и последствия

Риск возможных осложнений и последствий при условии соблюдения техники тромболитической терапии, составляет не более 15%. При проведении процедуры часто отмечают резкое понижение артериального давления и временное нарушение свертываемости крови, иммунные реакции на медикамент. Летальный исход встречается крайне редко, как правило, у пациентов с многочисленными патологиями других органов. Кроме того, существует риск развития следующих осложнений:

  • гипертермии (повышения температуры тела);
  • внутреннего кровотечения;
  • острой сердечной недостаточности;
  • аритмии;
  • аллергии.

Противопоказания к тромболизису

Для проведения тромболизиса применяются сильнодействующие фибринолитические лекарственные препараты, которые могут спровоцировать серьезные осложнения, поэтому для проведения манипуляции существует множество противопоказаний. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте не проводится в следующих случаях:

  • после начала развития инсульта прошло белее 3 часов;
  • присутствуют симптомы внутричерепного кровотечения;
  • при геморрагическом инсульте;
  • при гестации (беременности) и лактации;
  • при выраженной тромбоцитопении;
  • если пациент находится в коме;
  • в случае наличия неврологических расстройств;
  • у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет);
  • при почечной недостаточности;
  • при ретинопатии в анамнезе;
  • при наличии эрозивно-язвенных патологий желудочно-кишечного тракта (язве, гастрите, панкреатите, новообразованиях);
  • в постоперационном периоде;
  • при наличии абсцессов;
  • в случае применения Варфарина или Фенилина до госпитализации в стационар.

Видео

Внимание!Иформация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Статья обновлена: 13.05.2019

Транскрипт

1 Тромболизис Особенности проведения тромболитической терапии при ишемическом инсульте Алашеев А.М. 2016

2 Смертность от цереброваскулярных заболеваний Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними. Под ред.: Mendis S, Puska P, Norrving B. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2013.

3 Классификация методов реперфузии Внутривенный тромболизис Химическая Реперфузионная терапия Внутриартериальный тромболизис Тромбэкстракция Механическая Ультразвуковое дробление Тромболизис это распад кровяного сгустка в сосудистом русле

4 Тромболитическая терапия % 2% 1% 0% 0,67% 1,21% Средний % по России: 2.4% Целевой показатель: 5.0% 2,13% 2,91% 2,61% 2,40% 2,85% Всего с 1 января 2019 по 1 января 2019 в СО проведено 2019 ТЛТ

5 Карта прикрепления территорий Краснотурьинск (2008) Нижний Тагил (2 ПСО) (2008, 2014) Первоуральск (2013) Ревда (2013) Красноуфимск (2013) Екатеринбург (2014) (2 РСЦ + 7 ПСО) Серов (2013) Нижняя Салда (2014) Алапаевск (2013) Ирбит (2008) Асбест (2013) К. Уральский (2010) Программой охвачено практически всё население (99,9%) Нет ПСО только в ЗАТО («закрытые горда»)

6 Исходы ТЛТ Показатель Свердловская область* РФ SITS Летальность, % 10,4 (5,7; 16,2) 13,9 11,3 Симптомная геморрагическая трансформация, % Хорошее функциональное восстановление(mrs 0-2), % 4,9 (2,0; 9,8) 6,5 6,8 46 (37; 54) 49 54,8 * По данным анализа выборки 143 историй болезней. В скобках указан 95%-ый доверительный интервал для доли

7 Почему не сделан тромболизис? Кровотечение 12% Прочиие 7% Поздно делать 55% Малый дефицит 26%

8 Этапы реперфузионной терапии Выявление и доставка больного в ближайший стационар, где проводится РТ Определение показаний, противопоказаний и способа РТ Реперфузионная терапия Последующее наблюдение больного, профилактика и лечение осложнений РТ

9 Поступление в ПСО ПСО Невролог Анализы Лаборатория КТ ОРХМЛ УЗДС НХО РАО Успеть за 60 минут!

10 От двери до иглы Применение методов КТ(МР)-ангиографии и/или КТ(МРТ)- перфузионных исследований целесообразно при наличии технической возможности их выполнения без отсрочки начала в/в ТЛТ (т.е. старт инфузии тромболитика в кабинете КТ), и может быть востребовано на исходе или за пределами 4,5 часов, если в условиях данного центра доступны методы эндоваскулярного лечения ишемического инсульта (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия). Задачи лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта: определить параметры клинического анализа крови, в т.ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приёме варфарина до развития настоящего заболевания) Тромболизис проводится только в условиях БИТР (мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, t, spo2)

11 Актилизе (алтеплаза) Тканевой активатор плазминогена Клиренс преимущественно осуществляется печенью, плазменный клиренс мл/мин Период полувыведения из плазмы 4-5 минут, через 20 минут в плазме останется менее 10% дозы Период полувыведения оставшейся (тканевая) дозы составляет 40 минут

12 Медицинская технология

13 Нужно ли брать дополнительно информированное согласие? Нет, не нужно!

14 Инструкция

15 Российские рекомендации 2019 Координаторы проекта: Академик РАМН, профессор Е.И.Гусев Член-корреспондент РАМН, профессор В.И.Скворцова Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций: А.М. Алашеев, к.м.н. (Екатеринбург) А.А. Белкин, д.м.н. профессор (Екатеринбург) И.А. Вознюк, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург) Л.В. Губский, д.м.н профессор (Москва) Т.В. Демин (Казань) А.Г. Кочетов, д.м.н., профессор (Москва) В.Г. Лелюк, д.м.н. профессор (Москва) Л.В. Стаховская, д.м.н. профессор (Москва) Т.В. Харитонова, к.м.н. (Санкт-Петербург) Д.Р. Хасанова, д.м.н. профессор (Казань) Н.А. Шамалов, к.м.н, доцент (Москва)

16 Применение не по инструкции Данный раздел предназначен для использования специалистами центров, имеющих достаточный опыт в проведении в/в ТЛТ: не менее 40 проводимых процедур в год, желательна возможность использования эндоваскулярных вмешательств. СОКБ 1 Каменск-Уральский Алапаевский Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологиреаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни. Обновление рекомендаций 2019 года (Казань)

17 Показания Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учётом предполагаемого риска) ОНМК по ишемическому типу Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5 часов Обновление в 2019 году

18 А если оказался не инсульт? Невредно, но напрасная трата. Никто не признается всегда будет инсульт У 10-21% больных без очага ишемии Эпилепсия Осложненная мигрень Истерия Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Chang J, Sharma VK, Hoover SL, Lao AY, et al. Safety and outcomes of intravenous thrombolysis in stroke mimics: a 6-year, single-care center study and a pooled analysis of reported series. Stroke Jun;42(6): Chernyshev OY, Martin-Schild S, Albright KC, et al. Safety of tpa in stroke mimics and neuroimagingnegative cerebral ischemia. Neurology. 2010;74(17):

19 А если младше18 лет? Не изучен вопрос По инструкции: не показан Показная: возраст В/в ТЛТ может быть применена в отдельных случаях у пациентов младше 18 лет (2015) Если старше 80 лет? Количество геморрагических трансформаций не отличается между пациентами до и после 80 лет. [1] Исходы у больных старше 80 лет хуже. [2] По инструкции: с осторожностью Вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учётом предполагаемого риска (2015) 1. Ford GA, Ahmed N, Azevedo E, et al. Intravenous alteplase for stroke in those older than 80 years old. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(11): Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet Aug 5;384:4 10.

20 Когда случился инсульт? 1. Пациент ориентирован во времени и сам указывает на начало заболевания Желательно наличие свидетелей начало заболевания 2. Пациент дезориентирован, найден или проснулся с инсультом Время начала время последнего контакта с пациентом до инсульта

21 Почему до 4.5 часов? Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet Aug 5;384:4 10.

22 ТЛТ за пределами 4,5 часов В/в ТЛТ при окклюзии ОА является допустимой альтернативой даже за пределами «терапевтического окна», если прогноз при отказе от лечения однозначно неблагоприятен, и вероятная польза превышает риск проведения в/в ТЛТ. Использование мультимодальной нейровизуализации в отдельных случаях может быть использовано для принятия решения в отношении пациентов, у которых точное время начала инсульта неизвестно, однако не рекомендуется в качестве рутинной клинической практики.

23 Противопоказания Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА) Судороги в начале инсульта Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев

24 Противопоказания Сахарный диабет и любой инсульт в анамнезе (пункт исключён из противопоказаний с 2019 года) Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен Опухоли с высоким риском кровотечения Гиперчувствительность к любому компоненту препарата Геморрагический диатез Артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр Бактериальный эндокардит, перикардит

25 Противопоказания Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев. Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия) Острый панкреатит Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней Недавний инфаркт миокарда Беременность Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра

26 Противопоказания Приём антагонистов витаминов К (варфарин) антикоагулянтов и МНО > 1.3 Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ При предшествующем приёме новых оральных антикоагулянтов (НОАК дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний приём препарата из группы НОАК должен быть >2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек) Тромбоцитопения менее /мм 3 Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЕРИОДА 3 4,5 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ Применение антагонистов витаминов К, вне зависимости от значений МНО Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового

27 Шкала NIHSS 1. Уровень сознания 2. Наилучшая функция взора 3. Поля зрения 4. Паралич мимических мышц 5. Двигательная функция руки 6. Двигательная функция ноги 7. Атаксия конечностей 8. Чувствительность 9. Речь 10. Дизартрия 11. Угнетение восприятия и невнимательность Минимум 0 баллов, максимум 42 балла

28 Рекомендации при малом дефиците Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжёлая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.

29 Что такое тяжелый инсульт? Сопор, кома NIHSS >25 баллов Поражение более 1/3 бассейна инсультзависимой артерии по КТ/МРТ (но после 3 часов инсульта)

30 Артериальная гипертензия Перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое 110 мм рт. ст. При повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 110 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ. При выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

31 Лабораторные противопоказания Прием непрямых антикоагулянтов и МНО > 1.3 Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ Тромбоцитопения менее 100 миллиардов в литре Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л

32 Приготовление препарата Флакон Актилизы содержит 50 мг Альтеплазы При разведении препарата в 50 мл раствора для инфузии получаем 1 мг Альтеплазы в 1 мл раствора Общая доза 0,9 мг/кг (но не более 90 мг!) вводится в два приема: 10% вводится болюсом, далее оставшиеся 90% вводятся внутривенно дозатором в течение часа. До 55 кг всего один флакон Актилизе!

33 Весы для тяжелобольных

34 Наблюдение Неврологический статус, NIHSS: ТЛТ: каждые 15 минут Первые 24 часа: каждый час Контроль АД ТЛТ и 2 часа после: каждые 15 минут 6 часов от ТЛТ: каждые 30 минут До суток: каждые 60 минут АД удерживать до 185/105

35 Ведение после ТЛТ Никаких назогастральных зондов, уретральных катетеров, внутриартериальных или внутривенных катетеров без крайне необходимости Ограничить перекладывания и транспортировку Запрещены антикоагулянты и дезагреганты в течение 24 часов При отсутствии геморрагических осложнений пациент ведется как больной без ТЛТ При наличии осложнений решение о назначении антикоагулянтов и дезагрегантов принимается по клинической ситуации и под контролем коагулограммы

36 КТ-контроль Плановое: Через 24 часа от ТЛТ Неотложное Любое ухудшение на фоне или после ТЛТ

37 Есть ли особенности вторичной профилактики? Нет, через 24 часа Актилизе практически полностью выводится и пациент ведется как больной без ТЛТ.

38 Повторный тромболизис Возможно ли делать ТЛТ повторно, если после регресса симптоматики произошло ухудшение? Нет, соотношение риска и пользы не изучено.

39 Ранние признаки клинической эффективности При ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение». Реканализация после проведения внутривенной ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МР-АГ или КТ- АГ Ретроспективный анализ установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне внутривенной ТЛТ ассоциировано с реканализацией. Mikulik R, Dusek L, Hill MD, et al. Pattern of response of National Institutes of Health Stroke Scale components to early recanalization in the CLOTBUST trial. Stroke. 2010;41(3):

40 Побочные действия Кровотечения, приводящие к снижению гематокрита и/или гематокрита (редко) Аллергические реакции (редко) Жировая эмболия (крайне редко)

41 Экстракраниальные кровотечения Наружные (поверхностные): подкожные и внутримышечные Места инъекций, ушибов Кровотечения со слизистой ротовой полости: губы, десны («улыбка вампира») Внутренние ЖКК В забрюшинное пространство Мочеполовые кровотечения Бронхолёгочные Из паренхиматозных органов

42 Действия при экстрацеребральном кровотечении Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. При развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы Когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы 2 дозы в сут. по 250,0). Целевой уровень фибриногена: >1 г/л.

43 Внутримозговое кровоизлияние Геморрагическая трансформация при ТЛТ может быть: как результат изменения гемостаза как следствие реперфузионного повреждения как эффект действия самого тромболитика

44 Действия при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение Прекращение введения фибринолитика. Немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ). При необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом.

45 Что такое симптомное ВМК? Является основной причиной ухудшения неврологического статуса или смерти По ECASS: любое кровоизлияние и NIHSS +4 от наименьшего уровня в первые 7 дней Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2008;359(13):

46 Оценка знаний и навыков ТЛТ 100% 75% 96% 85% 85% 84% 77% 75% 73% 68% 67% 65% 64% 64% 61% 50% 25% 0% Оценка проводилась в июне 2019 года среди врачей неврологов и реаниматологов ПСО. Средняя оценка 74%

13 ноября 2019

Ишемический инсульт – грозная патология, возникающая вследствие ослабления или полного прекращения кровообращения в одном из участков мозга. Самая частая причина такого состояния – закупорка (окклюзия) сосудов тромбом.

Для её устранения применяется тромболизис – введение специальных препаратов, растворяющих тромбы. О сути тромболитической терапии, её видах, особенностях проведения, показаниях и противопоказаниях и поговорим ниже.

Что такое тромболизис?

Как опасен инсульт – известно многим. Но далеко не все из нас знают, что исход болезни во многом зависит от правильности и своевременности оказания помощи. Дело в том, что клетки мозга не гибнут сразу. В зоне ядра ишемии они остаются жизнеспособными на протяжении 6-8 минут, а в прилегающих участках, называемых «ишемической полутенью», – 3-6 часов, а иногда и несколько суток. И если в этот период кровоток будет восстановлен, восстановят свои функции и нейроны.

Тромболизис при инсульте призван разрушить тромботическую массу и возобновить движение крови по закупоренным мозговым сосудам. В основе действия методики – активация плазминогена крови и его перевод в плазмин. Именно этот фермент способствует разрыву поперечных связей между молекулами фибрина, обеспечивающими структурную целостность тромба.

Важнейшим фактором успешного тромболизиса при ишемическом инсульте является раннее лечение и правильное определение показаний к процедуре.

Показания к проведению при инсульте

Тромболизис может быть проведен только в следующих случаях:

  1. От появления первых признаков инсульта прошло не более четырех с половиной часов.
  2. КТ или МРТ подтвердило наличие именно ишемического инсульта. Это очень важный диагностический критерий, так как при развитии геморрагического инсульта, введение тромболитиков может привести к катастрофе.
  3. У больного нет противопоказаний к проведению процедуры.

Противопоказания

Процедура не проводится в случае, если у больного наблюдаются:

  • совсем незначительные проявления нарушения мозгового кровообращения или же – улучшение состояния;
  • систолическое АД выше 185 мм рт. ст., а диастолическое – выше 110 мм рт. ст.;
  • новообразования и абсцессы головного мозга;
  • кровоизлияния в мозговые ткани;
  • сосудистые мальформации;
  • повторные инсульты;
  • остановка сердца в последние 10 дней перед болезнью;
  • эпилептический припадок, предшествующий началу появления признаков инсульта;
  • проведение любых оперативных вмешательств (включая пункции органов) в течение последних 14 дней;
  • значительные ушибы головы и травмы свода черепа, произошедшие за 3 последних месяца;
  • беременность на любом сроке;
  • кормление грудью;
  • двухнедельный период после родов;
  • внутренние кровотечения за 20 дней до процедуры;
  • геморрагический диатез;
  • тяжелые патологии печени или почек;
  • уровень глюкозы в крови выше 22,2 ммоль/л и меньше 2,8 ммоль/л);
  • ухудшение коагуляционных свойств крови;
  • число тромбоцитов менее 100 000.

Особенности и виды тромболитической терапии

Процедуру лучше проводить в специализированном сосудистом отделении, в котором имеется блок интенсивной терапии или нейрореанимационное отделение. И при условии, что в клинике есть возможность сделать все необходимые анализы, КТ или МРТ в любое время дня и ночи. Для подтверждения факта окклюзии и уточнения месторасположения тромба рекомендуют сделать ТКДГ (транскраниальная допплерография). Полезен ТКДГ-мониторинг и после проведения процедуры, он позволит выявить возможные повторные закупорки сосудов.

Во время тромболизиса при инсульте каждые 15 минут контролируются динамика неврологического статуса. В последующем оценка состояния проводится с интервалом в один час. В течение первых двух часов от начала введения тромболитических препаратов каждые 15 минут пациенту измеряется АД (его показатели не должны быть выше 185/110). Последующее 6 часов контроль АД проводят с интервалом раз в полчаса, а в оставшееся время до конца суток – раз в час.

Мониторинг основных жизненно-важных функций осуществляется не менее 24-36 часов.

В современной медицине практикуют два способа введения тромболитиков – системный и селективный (локальный).

Системный метод тромболитической терапии при ишемическом инсульте подразумевает обычное внутривенное введение фермента. При этом препарат с кровотоком разносится по всем сосудам и растворяет все тромботические сгустки. Показанием к этой разновидности лечения становятся случаи, при которых у врача нет информации о местонахождении тромба, и когда с момента появления первых признаков заболевания прошло не более 4,5 часа.

К манипуляциям приступают только после полного диагностического обследования (включая КТ или МРТ) и осмотра неврологом. К сожалению, такая тщательная подготовка к тромболизису приводит к потере времени и уменьшает возможность восстановления еще не погибших клеток в зоне ишемической полутени, но недообследованность и введение препарата при геморрагическом инсульте или людям, имеющим противопоказания к процедуре, могут привести к очень тяжелым последствиям, включая смерть больного.

Поскольку восстановление кровотока может сопровождаться последующими кровоизлияниями, выбор метода терапии должен быть взвешенным и исходить от врача, специализирующегося на лечении инсультов.

Селективный тромболизис

Селективный метод более сложен, и он менее изучен. При этом методе лечения препарат вводится непосредственно к месту нахождения тромба, и выполняется только в том случае, когда невозможно выполнить внутривенный системный тромболизис.

Показанием к такому виду терапии могут стать тяжелые нарушения мозгового кровообращения, наступившие не позднее 6 часов до начала процедуры, а при ишемии в вертебро-базилярном бассейне – до 12 часов.

Все необходимые манипуляции выполняются в операционной под церебральным ангиографическим контролем.

К основным преимуществам селективного тромболизиса при инсульте относят:

  • малоинвазивность;
  • относительная безопасность и точность проводимых действий;
  • меньшая доза препарата и меньший риск кровотечений из периферических сосудов;
  • возможность видеть процесс тромболиза на экране монитора.

Об эффективности тромболитической терапии свидетельствует восстановление кровотока в пораженной зоне.

Недостатки метода:

  • Небольшая доказательная база в рамках клинических исследований и рутинной клинической практики;
  • Поскольку метод чаще всего применятся, когда уже невозможно выполнить системный тромболизис, и большая часть пораженных клеток мозга уже не сможет восстановить свои функции, то в таких случаях не ожидается значительного положительного эффекта от терапии;
  • Метод находится вне официально утвержденных медицинских показаний к применению тромболитических препаратов;
  • Сложность метода – необходимо дополнительное специальное оборудование и обученного персонала

Автор статьи

Невропатолог, образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова. Стаж работы 20 лет.

Самой распространенной болезнью, связанной с сосудами головного мозга, является ишемический инсульт. Этот инфаркт головного мозга поражает до необратимости только часть клеток и только в первые минуты.

Остальные же клетки могут минимально функционировать и быть активными еще определенное время, незначительное, но иногда достаточное, чтобы спасти человека без потери его работоспособности.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, по мнению медиков, это единственная возможность таким пациентам свести до минимума последствия инсульта и не дать ему развиться дальше. Так ли это?

Тромболитическая терапия — это…

Тромболизис при инсульте — это фармакологическая терапия, которая призвана наладить кровоток в поврежденном сосуде с помощью лизиса или растворения тромбов внутри этого кровяного русла. Действие процедуры базируется на том, что плазиноген переводят в активное состояние, и он становится плизмином. Вещество активирует фибринолитические способности крови, и тромб растворяется.

Наивысшая эффективность процедуры достигается, если с момента образования тромба прошло не более 12 часов.

Важно! Эта терапия может применяться только при ишемической форме болезни, а при кровоизлиянии она категорически запрещена. 

Этой терапии предшествовала единственная на тот момент процедура стандартного тромболизиса, при которой растворение тромба происходило за счет капельницы со специальным препаратом длительностью 1 час. Такой тромболизис при ишемическом инсульте, несмотря на свою простоту и удобство, имел 2 существенных недостатка, которые снижали его эффективность:

  1. Для процедуры нужен был тщательный осмотр и анализы, на которые могли уйти часы, сокращающие шансы больного на выживание.
  2. Большой список ограничений и осложнений. Например, любая операция, проведенная незадолго до инсульта, относилась к противопоказаниям. А самым частым осложнением являлся переход ишемии в болезнь геморрагического типа.

Противопоказания и осложнения не позволяли спасти тысячи жизней, поэтому медики и ученные разработали тромболизис селективного типа. Благодаря ему можно оказать помощь больному с первой секунды появления проблемы, а значит, свести на нет ее серьезные последствия. На практике используются обе методики, и какую выбрать решает врач, ориентируясь на каждую конкретную ситуацию.

Более современная процедура подразумевает введение медицинского препарата непосредственно в артерию. Чаще всего пункцию проводят на бедренной артерии. С помощью микрокатетера, вставленного в кровяное русло, лекарство доставляется непосредственно в поврежденный мозговой сосуд. А традиционная методика подразумевает введение активного вещества через капельницу внутривенно.

Анамнез и не только

Проведение процедуры и подбор необходимых тромболитиков начинаются с диагностики, которую назначают после изучения жалоб пациента и его анамнеза. К ним относятся:

  1. Слепота транзиторного и монокулярного типа.
  2. Любые патологии сердца.
  3. Диагнозы «стенокардия» или «ишемия нижних конечностей».
  4. Сильная утомляемость после пробуждения, приема ванны с горячей водой, незначительной физической нагрузки.
  5. Признаки развития неврологических симптомов.
  6. Возраст от 50 лет.

В случаях, когда невралгическая симптоматика становится очаговой и начинает преобладать над мозговой, тромболизис будет назначен. Чаще всего это:

  • головные боли, сопровождающиеся головокружениями;
  • неустойчивая походка и шатание;
  • критическое нарушение симметрии лица;
  • сбивчивость речи;
  • помутнение сознания;
  • тремор, слабость и онемение рук и ног;
  • припадок судорожного типа;
  • нарушение зрительной, слуховой, дыхательной функции;
  • рвота и тошнота;
  • учащенное сердцебиение и боль в сердце;
  • температура.

Диагностика

Благодаря тому, что медицина не стоит на месте, все диагностические мероприятия не занимают много времени. Это позволяет начать тромболизис в первые часы после ишемического инсульта. Диагностические мероприятия принято разделять на основные и дополнительные. Обычно хватает результатов первых, но не нужно исключать случаев, когда без дополнительных процедур не обойтись.

К стандартным, или основным диагностическим мероприятиям относят:

  • общий анализ крови;
  • проверку уровня глюкозы в крови;
  • проверку холестерина как по общему анализу, так и по структурированному;
  • анализ крови на уровень электролитов;
  • проверку печеночных трансаминаз и билирубина общего и прямого;
  • анализ мочевины, креатинина, общего белка;
  • коагулограмму;
  • ОАМ, ЭКГ;
  • круглосуточный КТ, МРТ, УЗИ.

Дополнительно могут назначить:

  • проверку антинуклеарных факторов антител к волчаночному антикоагулянту, кардиолипинам и т. п.;
  • анализ протеинов и белковых фракций;
  • КФТ и тропониновый тест;
  • проверку крови на венерические заболевания и ВИЧ;
  • артериальное МСКТА или МРА;
  • ЭЭГ;
  • рентген;
  • УЗИ или УЗДГ брюшины, почек;
  • пункцию люмбального типа.

Медикаментозные препараты

Лекарства для проведения тромболиза называют тромболитиками или активаторами плазминогена. Используемые ранее препараты, относящиеся к группе гепаринов, только замедляли формирование тромбов. А современные тромболитики их еще и разрушают, что приводит не только к восстановлению кровотока поврежденного сосуда, но и препятствует в дальнейшем образованию новых тромбов.

Для тромболитической терапии используют следующие препараты:

  • первое поколение — Стрептокиназа и Урокиназа;
  • второе поколение — Альтеплаза, Актилизе, Проурокиназа;
  • третье поколение — это тандем Тенектеплазы, Метализы, Ретаплазы.

Помимо этого, проводят антигипертензивную терапию. Обычно при ишемическом инсульте, находящемся в острой стадии, давление не понижают, даже если речь идет о показателе 220/110 мм рт. ст. Однако в редких случаях его снижают на 10-20% за первые два часа, затем на 5% каждый последующий час.

Важно! Артериальное давление приводят к нормативным значениям в более интенсивном темпе для пациентов с инфарктом миокарда, острой сердечной и почечной недостаточностью, диссекцией аорты и гипертонической энцефалопатией. Важно не допустить стремительных скачков давления.

Для этих целей используют следующие лекарства с антигипертензивными свойствами:

  • Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, относящиеся к ингибиторам АПФ;
  • Эпросартан или Кандесартан — антагонисты рецепторов;
  • Пропранолол и Проксодолол, относящиеся к бета и альфа-блокаторам соответственно;
  • Клонидин — агонист центральных альфа-адренорецепторов;
  • Нитропруссид — вазодилататор.

Важно проводить полноценную коррекцию гиповолемии. При этом используют раствор хлорида натрия, его объем корректируется в зависимости от необходимого уровня гематокрита. В среднем принято ориентироваться на 1,5-2,8 литра жидкости с положительным коэффициентом.

Если речь идет об отеке мозга, легких, сердечной недостаточности, то водный баланс делают с отрицательным коэффициентом. При риске повышения внутричерепного давления гипоосмолярные растворы не применяют.

Обязательно следят за уровнем глюкозы. Когда ее уровень в крови снижается до уровня 10 ммоль/л, необходимы подкожные инъекции инсулина. Если пациент страдает сахарным диабетом, то его также переводят на подкожные инъекции короткого действия. Контроль уровня глюкозы проводят через час после каждой инъекции.

Судорожный синдром купируют Диазепамом, вальпроевой кислотой, Карбамазепином. Если регистрируют рефрактерный эпилептический статус, то вводят Тиопентал натрия, Профол.

Тромболитическая терапия: противопоказания

Результативность и эффективность процедуры хоть и большая, но и она имеет серьезные противопоказания, которые делают ее проведение невозможной некоторым пациентам. К ним относят:

  1. Кровотечения любого типа и с любой локализацией, и связано это с тем, что тромболизис растворит даже те тромбы, которые должны остановить кровь в том месте, где необходимо.
  2. Расслоение аорты.
  3. Гипертензия артериального типа.
  4. Внутричерепная опухоль любой этиологии.
  5. Геморрагический инсульт.
  6. Болезни печени в острой форме.
  7. Операционное вмешательство, недавно проведенное.
  8. Беременность.

Важно! Возраст больного не является препятствием для проведения тромболитической терапии, более того, чем моложе пациент, тем лучше и быстрее достигается нужный эффект.

Лечение немедикаментозного типа

При ишемическом инсульте проводят также немедикаментозное лечение, заключающее в следующем:

  1. Больного нужно доставить в больницу в кратчайшие сроки, желательно в течение первых трех часов с момента приступа. Это должен быть инсультный центр или невралгическое отделение.
  2. Пациента помещают в блок интенсивной терапии или проводят ОАРИТ, соответствующий показаниям.
  3. Мониторинг всех жизненно важных функций.
  4. Пару дней больному обеспечивается постельный режим с постепенной вертикализацией.
  5. При необходимости восстанавливают проходимость дыхательных путей.
  6. ИВЛ по необходимости и показаниям.
  7. Диетический режим:
  • первые пару дней вся еда должна быть отварной и перетертой, чтобы организму ее было легче переваривать и усваивать;
  • количество потребляемых жиров уменьшают до минимума, это касается не только животных жиров, но и растительных;
  • минимизировать количество соли до 3 грамм в сутки;
  • количество сложных углеводов и клетчатки должно превалировать в рационе;
  • овощи и фрукты — это 1/3 рациона;
  • жаренная, копченая, соленая пища под запретом;
  • хлеб только из муки грубого помола и с отрубями.

Медики настоятельно рекомендуют всем пациентам, которые склонны к возникновению инсульта любого типа, вести здоровый образ жизни. А это и правильное питания, и регулярные занятия спортом, больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек. Важно проходить регулярный медицинский осмотр.

Он поможет на ранней стадии выявить любую патологию или болезнь, которая может спровоцировать возникновение ишемического инсульта. Помимо этого, врач пропишет лекарственные препараты, которые будут оказывать профилактическое воздействие на сосуды, и препятствовать возникновению тромбов.