Стадии болезни и причины осложнения ревматоидного артрита

Большинство осложнений ревматоидного артрита связано, как правило, с проводимой патогенетической терапией заболевания. Вместе с тем у больных ревматоидным артритом возможно развитие вторичного амилоидоза, остеопороза (остеопенического синдрома) и гематологических нарушений, существенно влияющих как на качество, так и на продолжительность жизни больных.

Вторичный амилоидоз встречается у 5-10 % больных ревматоидным артритом, преимущественно при длительном торпидном течении болезни с высокой активностью и выраженными деструктивными изменениями в суставах. Отложение амилоида в почках клинически проявляется постепенно нарастающей протеинурией (до 3,5 г/л и более) с формированием полного нефротического синдрома и развитием хронической почечной недостаточности. Амилоид может откладываться и в желудочно-кишечном тракте, что клинически проявляется синдромом нарушенного всасывания, упорными поносами, снижением массы тела, нарушением белкового, жирового и углеводного обмена, развитием гиповитаминоза, железодефицитной анемии, гепато- и спленомегалии и др. Пункционная биопсия почек является наиболее объективным диагностическим тестом вторичного амилоидоза.

Остеопенический синдром при ревматоидном артрите встречается достаточно часто. Снижение костной массы у этих пациентов обусловлено, в первую очередь, текущим хроническим иммуновоспалительным процессом, в индукции которого принимают непосредственное участие провоспалительные цитокины, ускоряющие костную резорбцию за счет стимуляции остеокластогенеза. С этим механизмом связывают развитие локального (околосуставного) остеопороза, однако не исключается и системное действие цитокинов на костную ткань, что подтверждает существование обратной корреляционной зависимости между минеральной плотностью кости и показателями активности воспалительного процесса (величиной СОЭ, концентрацией СРБ, сиаловых кислот и фибриногена). Потере костной массы способствует и поражение локомоторного аппарата у больных ревматоидным артритом, приводящее к ограничению общей физической и двигательной активности. Изучение метаболизма костной ткани по биохимическим маркерам образования кости и ее рассасывания показало, что ревматоидный артрит ассоциируется в первую очередь с повышенной костной резорбцией, а процессы новообразования кости, как правило, не нарушены.

Развитию остеопороза у больных ревматоидным артритом способствует также широкое использование цитостатических препаратов (метотрексата), циклоспорина А (сандиммуна) и глюкокортикоидов (преднизолона), негативно влияющих на процессы костного ремоделирования. Так, действие глюкокортикостероидов (ГКС) на костную ткань проявляется в изменении кальциевого баланса, нарушении регуляции половых гормонов и ингибировании процессов формирования костной ткани. Установлено, что глюкокортикостероиды нарушают абсорбцию как кальция, так и фосфатов в кишечнике, причем этот механизм, вероятно, не связан с метаболизмом витамина D. Доказано также увеличение экскреции кальция с мочой за счет прямого действия глюкокортикостероидов на процессы канальциевой реабсорбции. Уменьшение всасывания кальция и повышение его экскреции приводят к формированию отрицательного кальциевого баланса, что способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и усилению резорбции костной ткани.

Для диагностики остеопороза лучше использовать метод биэнергетической рентгеновской денситометрии, при этом снижение показателя минеральной плотности костной ткани (МПКТ) ниже 2-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы ассоциируется с риском переломов и диктует необходимость назначения антиостеопоретической терапии. Решение вопроса о назначении того или иного вида терапии должно основываться не только на данных денситометрии, но и на оценке других факторов риска остеопоретических переломов. Одним из методов лечения глюкокортикоидного остеопороза у больных ревматоидным артритом является применение препаратов кальция и витамина D в сочетании с бисфосфонатами.

Гематологические нарушения, встречающиеся у больных ревматоидным артритом, разнообразны, при этом наиболее тяжелыми являются цитопенический синдром и гипоплазия (аплазия) костного мозга. Этиология и патогенез этих синдромов окончательно не изучены. Не исключается вирусная этиология аплазий, что подтверждается рядом клинических наблюдений за больными с острой парвовирусной (В19) инфекцией, сопровождающейся лихорадкой, лейкопенией, анемией, гемолитическим синдромом и красноклеточной аплазией костного мозга. Выздоровление пациентов сопровождалось появлением в сыворотке крови антител к парвовирусу В19 и исчезновением вирусемии, определяемой с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аплазия костного мозга может быть индуцирована и проводимой цитостатической терапией ревматоидного артрита у пациентов с высокой индивидуальной чувствительностью.

Вместе с тем в последнее время все больше появляется данных о возможности сочетания ревматоидного артрита и злокачественных гематологических заболеваний — неходжкинских лимфом, множественной миеломы, миелодиспластического синдрома, острых лейкозов, что требует знания клинических проявлений этих заболеваний, а также методов их ранней диагностики.

Наиболее часто из всех гемобластозов у больных ревматоидным артритом наблюдается развитие неходжкинских лимфом(НЛ), представляющих собой разнородную группу опухолей лимфоидной ткани. Заболевание HJI составляет около 2 % от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в последнее время отмечается его ежегодный рост на 3-4 %. В настоящее время имеются убедительные данные о высоком потенциальном риске заболеть HJI при ревматоидном артрите (он в 26 раз выше по сравнению с уровнем заболеваемости в популяции), а наиболее высокая частота развития НЛ регистрируется у пациентов с первичным или вторичным синдромом Шегрена. Причинами рассматриваемой сочетанной патологии могут быть длительно существующая дисфункция иммунной системы, вирусная инфекция (доказано наличие антител к определенным эпитопам ВЭБ, человеческого парвовируса В19 и др.), у больных ревматоидным артритом — широкое использование цитостатических препаратов.

Сочетание ревматоидного артрита и множественной миеломы также встречается в клинической практике. Фактором риска развития заболевания может быть хроническая стимуляция иммунной системы и высокая В-лимфоцитарная активность, являющаяся причиной мутаций и появления опухолевых клеток, обладающих способностью к продукции парапротеинов. Степень риска возрастает с увеличением возраста пациентов и длительности основного заболевания.

У больных ревматоидным артритом возможно развитие и миелодиспластического синдрома (МДС), нередко являющегося причиной летального исхода. Как известно, МДС характеризуется нарушением нормального созревания кроветворных клеток с развитием двух- и трехростковой цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Характерным признаком рефрактерной анемии является нормальный или повышенный уровень железа в сыворотке крови. Еще одной особенностью МДС является его потенциальная эволюция в .острый лейкоз, развитию которого предшествует цитопенический синдром. В связи с этим длительно существующая анемия, тромбоцитопения, моноцитоз, а также морфологические изменения нейтрофилов (псевдопельгеревская аномалия) и эритроцитов (многоядерность, базофильная пунктация цитоплазмы и др.) в случае атипичного течения ревматоидного артрита всегда требуют исключения МДС. Это предполагает обязательное выполнение таким больным стернальной пункции с исследованием миелограммы и определением содержания сидеробластов, а также трепанобиопсии с последующим гистологическим изучением костного мозга.

Результаты собственных исследований авторов свидетельствуют о том, что наиболее часто гемобластозы развивались у больных в возрасте старше 50 лет, в среднем через 6,5 лет от начала ревматоидного артрита. Трудности ранней диагностики были связаны с недостаточным знанием практическими врачами онкогематологической патологии, и соответственно такие развивающиеся симптомы, как анемия, лимфоаденопатия, спленомегалия, снижение массы тела, лихорадка и ряд других, зачастую интерпретировались как системные проявления ревматоидного артрита.

Клиническая картина ревматоидного артрита на фоне уже развившегося гемобластоза характеризовалась более «мягким» течением, что проявлялось меньшей выраженностью клинических симптомов заболевания, несмотря на высокую степень активности иммуновоспалительного процесса. Кроме того, у всех больных с сочетанной патологией отмечалась высокая эффективность проводимой многокомпонентной химиотерапии как в отношении онкогематологического, так и ревматического заболевания, что послужило основанием для назначения более агрессивной цитостатической терапии больных ревматоидным артритом с тяжелыми быстропрогрессирующими вариантами течения заболевания, сопровождающимися выраженными иммунологическими нарушениями.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, имеющее хронический характер течения и приводящее к изменениям в опорно-двигательной системе у человека. Болезнь характеризуется системным течением с поражением различных суставов и внесуставных проявлений. Осложнения ревматоидного артрита включают в себя различные синдромы, связанные с вовлечением в патологический процесс внутренних органов (легкие, сердце и др.), кожи и других анатомических образований. Негативные последствия патологии наблюдаются у тех пациентов, которые или длительное время не обращались за медицинской помощью, занимаясь самолечением, или при назначении неэффективной терапии.

Проявления со стороны суставов

Аутоиммунная патология характеризуется длительным, хроническим течением с поражением одноименных суставов, чаще всего симметричным. Внутри суставов и в тканях вокруг них развивается воспаление, приводящее к постепенному разрушению хрящевой ткани и суставных поверхностей на костях.

Важно!

При отсутствии медицинского лечения, воспалительный процесс и дегенерация тканей постоянно прогрессирует, приводя к выраженной боли в покое, развитию анкилоза (отсутствие подвижности в суставе). Лечение подобного состояния возможно только при проведении хирургических операций.

В связи с тем, что патология характеризуется вовлечением большого числа суставов, ее прогрессирование заканчивается инвалидизацией человека и развитием у него внесуставных осложнений при ревматоидном артрите.

Изменения во внутренних органах

Аутоиммунный характер болезни приводит к тому, что у пациентов с данной патологией часто наблюдаются негативные последствия ревматоидного артрита вне суставов, что существенно утяжеляет течение заболевания. Важно отметить, что возникающее поражение внутренних органов является проявлением системного характера подобного артрита, а не имеет непосредственной связи с поражением суставного аппарата.

Кожные покровы

У половины больных отмечается образование в коже специфических узелков, характеризующихся небольшим локальным некрозом ткани с разрастанием вокруг него соединительной ткани и активного размножения клеток иммунной системы.

Наиболее частая локализация подобных узелков – кожа в околосуставной области, а также в местах сдавления, что видимо связано с механическим характером появления данного симптома. Узелки наблюдаются у больных при обострении артрита и в период ремиссии могут уменьшаться или даже полностью исчезать.

Помимо узелков при внешнем осмотре у людей выявляются участки утолщения или истончения кожи, артериит на пальцах верхних конечностей, вплоть до появления участков некроза.

Патология глаз

При длительном наличии заболевания осложнения ревматоидного артрита суставов часто проявляются поражением глаз. В этом случае могут возникнуть следующие клинические проявления:

  • покраснение глаз, связанное с развитием катарального конъюнктивита;
  • воспалительные изменения в склере различной степени выраженности;
  • при аутоиммунном повреждении слезной железы развивается синдром Шегрена, характеризующийся сухостью и дискомфортом в области глаз, подобное состояние может привести к конъюнктивиту, склериту, вплоть до потери зрения.

При выявлении любых признаков вовлечения в патологический процесс глаз, пациенту всегда следует консультироваться с врачом-офтальмологом.

Сердечно-сосудистая система

Системное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением различных оболочек сердца. Наиболее часто, у больных отмечают миокардит, связанный с воспалением сердечной мышцы и проявляющийся слабостью, повышением температуры, чувством сердцебиения и различными нарушениями ритма сердца. Немного реже формируется перикардит, приводящий к развитию аналогичных симптомов.

Важно!

Все пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют высокий риск развития васкулитов, связанных с развитием воспалительной реакции в сосудах кожи, сердца, глаз и других внутренних органов.

Нервная система

Появление сенсорно-моторной нейропатии – наиболее частое осложнение заболевания со стороны нервной системы. Отмечается снижение чувствительности на некоторых участках тела, жжение и боль различной степени интенсивности, а также неприятные ощущения в виде парастезий.

На заметку!

При образовании ревматоидных гранулем в виде узелков имеется риск сдавления нервных стволов. У больных развивается выраженный болевой синдром с усилением в ночное время, парестезии, нарушение чувствительности и, в редких случаях, двигательных функций.

Органы дыхания

Ревматоидный артрит не обходит стороной и бронхолегочную систему. Наиболее часто, у пациентов развивается плеврит, характеризующийся болью, которая усиливается во время кашля, чихания, глубокого вдоха. Помимо этого, возможно формирование интерстициального поражения легких, облитерирующего бронхиолита и формирование узелков в ткани органа.

Осложнения ревматоидной патологии могут затрагивать красный костный мозг, лимфатические сосуды, органы мочеполовой системы и др. В каждом конкретном случае пациентам следует обращаться к лечащему врачу, который проведет необходимое обследование и скорректирует проводимую терапию.

Ревматоидный артрит, являясь системной патологией, характеризуется поражением не только суставов, но затрагивает и внутренние органы. Изменения в них носят неспецифический характер, что может затруднять диагностику и выявление причин их появления. Наиболее часто при патологии затрагиваются кожные покровы, сердечно-сосудистая и дыхательная система, что приводит к появлению у пациента новых симптомов. Лечение указанных состояний всегда должен осуществлять только доктор, так как они могут быстро прогрессировать и приводить к тяжелым последствиям для здоровья.

Наиболее опасным заболеванием, которое поражает суставы, является ревматоидный артрит. Патология развивается постепенно и затрагивает все органы и системы. Болезнь сопровождается сильными болями и существенно снижает качество жизни пациента. Заболевание имеет различные причины появления и особенности протекания. Выявить недуг можно, пройдя специальное обследование. К сожалению, терапия при ревматоидном артрите не вылечивает патологию, но замедляет дегенеративный процесс и снимает основные симптомы. Игнорирование проблемы приводит к инвалидности пациента и смерти.

Этиология и патогенез

Патология относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых преимущественно поражаются суставы.

Ревматоидный артрит (0.5 — код по МКБ 10) провоцирует воспалительный процесс в подвижных сочленениях, постепенно воспаление распространяется, вызывая повреждения легких, поражение почек и другие осложнения. Механизм развития объясняет иммунология: организм продуцирует избыточное количество антител, которые оседают в костной и хрящевой ткани и вызывают изменения суставов. Как правило, сначала возникает воспаление в парных подвижных сочленениях (кистях рук, локтях, коленях), прогрессируя, артрит разрушает хрящевую прослойку, кости начинают тереться друг об друга и смещаются.

Причины артрита

Артрит имеет генетическую предрасположенность.

Современная медицина не знает первопричин болезни. Ревматоидный артрит не имеет ограничений по возрасту: заболевание развивается у детей и у взрослых. По статистике, недуг чаще диагностируют у женщин. Ученые объясняют это гормональными перестройками женского организма, такими как беременность, менопауза и климакс. Развитие артрита у мужчин провоцируют вредные привычки: алкоголь, табакокурение и больная щитовидная железа. Выделяют такие факторы риска, которые вызывают заболевание суставов:

  • Генетическая предрасположенность. В медицине имеет место теория о том, что артрит передается по наследству.
  • Стресс. Многие пациенты отмечают, что недуг возник после серьезного эмоционального перенапряжения.
  • Экологическая ситуация. Некачественная вода, загрязненный воздух, высокий радиационный фон и продукты питания низкого качества влияют на общее состояние здоровья и снижают иммунитет, что дает основу для развития патологии.
  • Инфекции. Часто болезнь является результатом инфицирования сустава. Кроме того, существует риск заражения инфекционным агентом из другого очага воспаления в организме. Гнойная ангина и герпес — источники заражения. В таком случае развивается неспецифический артрит.

Классификация заболевания

Серопозитивный тип можно определить по анализу крови на ревматоидный фактор.

Существуют такие типы ревматоидного артрита:

  • Серопозитивный. Ревматоидный фактор присутствует и его можно выявить при помощи специального анализа.
  • Серонегативный. При исследовании синовиальной жидкости нельзя обнаружить ревматоидный фактор.
  • Ювенильный. Считается детской формой, поскольку возникает у молодых пациентов, до 16 лет.
  • Артроидный артрит пожилого возраста.

Клинико-анатомическая классификация заболевания:

  • полиартрит, олиго- и моноартрит;
  • артрит выражается системными проявлениями;
  • недуг сочетается с диффузными изменениями хряща — остеоартрозом и ревматизмом;
  • синдромы Стилла и Ферти.

Заболевание имеет классификацию по динамике развития. Артрит с высокой активностью провоцирует деформацию сустава и системные нарушения в течение первого года. Медленная форма патологии не вызывает функциональных нарушений на протяжении длительного времени и патологический процесс сфокусирован на подвижном сочленении.

Стадии и симптомы

Проявления патологии коррелируются степенью развития, что отображено в таблице:

Стадия Клиническая картина Симптомы
1 Незначительное истончение костной ткани Неинтенсивные боли
Начинается сужение суставной щели Скованность подвижных сочленений по утрам
2 Появляется атрофия прилегающих мышц Ограничение подвижности
Стартует костная эрозия Отек больного сустава
Повышенная локальная температура
3 Обширная атрофия мышц Интенсивные боли
Значительная эрозия и истончение кости Покраснение и отек кожного покрова над больным сочленением
Происходит формирование кальцинатов Мышечные спазмы
Симметричная деформация суставов
4 В костной ткани видно кисты, эрозии и кальцинаты Отсутствие двигательной функции
Подвижное сочленение полностью деформировано Сильные боли, которые не купируются обычным обезболивающим
Полная атрофия мягких тканей Инвалидность

Начало болезни характеризуется частой утомляемостью.

Заболевание имеет системный характер, часто появляются неспецифические симптомы ревматоидного артрита:

  • ухудшение общего состояния;
  • быстрая утомляемость;
  • расстройство аппетита;
  • воспаление слюнных желез (синдром Шегрена);
  • метеозависимость;
  • онемения конечностей;
  • увеличенные лимфоузлы;
  • кашель;
  • расстройства желудочно-кишечного тракта.

Наиболее агрессивной является суставно-висцеральная разновидность артрита (болезнь Стилла). Она выражается быстрым развитием и выраженными симптомами. У пациента наблюдается лихорадка, обширные поражения суставов, ломота, кожные высыпания и сильные боли. Эта форма недуга достаточно редкая, но наиболее опасная. Конечно, чем раньше пациент заметит первые признаки заболевания, тем эффективнее будет терапия. Современное оборудование и методы исследования позволяют диагностировать недуг на ранней стадии.

Как проводится диагностика?

Диагностикой и лечением занимается врач-ревматолог.

Для выявления патологии необходимо обратиться к ревматологу. Во время приема врач выслушает жалобы и проведет клинический осмотр. Как правило, острый ревматоидный артрит имеет специфические признаки, которые легко обнаружить при пальпации сустава. Особую роль в диагностике играет сбор анамнеза. Установление патогенеза позволяет подобрать наиболее эффективные методы лечения. Для уточнения диагноза пациенту необходимо пройти ряд инструментальных и лабораторных анализов:

  • Генетический анализ. Поскольку артрит имеет наследственный патогенез, исследование позволяет подтвердить диагноз при выявлении в материале гена HLA-B27.
  • Общий анализ крови. Отображает состояние организма. Высокий уровень СОЭ и лейкоцитов говорят о патологическом процессе. Кроме того, исследование выявляет анемию, которой подвержены 8 из 10 больных артритом. Однако малокровие может быть спровоцировано нехваткой железа в организме.
  • Тест на ревматоидный фактор. Один из основных анализов, позволяющих подтвердить ревматоидный артрит, если в крови пациента обнаружены иммуноглобулины.
  • Рентген. Исследование оценивает целостность костей, наличие кист, что характерно для артрита.
  • УЗИ. Обследование позволяет выявить патологию мягких тканей и проблемы с сосудами.
  • МРТ и КТ. Компьютерные методы диагностики отличаются высокой точностью и информативностью. Исследования позволяют делать подробные послойные снимки больного сустава.
  • Пункция. Процедура забора синовиальной жидкости для дальнейшего микроскопического исследования. Информативна при артрите инфекционного характера.

Как лечить?

Пациент должен понимать, что полностью вылечить артрит невозможно, однако современные методы медицины позволяют снизить симптоматические проявления и замедлить дегенеративные процессы в тканях.

Назначение схемы терапии зависит от того, как протекает заболевание, какие причины возникновения и насколько выражены двигательные ограничения. Консервативное лечение ревматоидного артрита всегда комплексное и включает прием медикаментов, физиотерапию, ЛФК, профилактическое лечение. При серьезных костных деформациях применяют хирургические методы.

Лечение лекарствами

Препараты группы НПВС снимут боль и воспаление.

Лечение при ревматоидном артрите включает прием таких групп препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные. Препараты купируют обострение, имеют позитивное влияние на отек: «Вольтарен», «Диклак», «Нурофен».
  • Кортикостероиды. При неэффективности НПВС применяют гормональное лечение воспаления. В основе лекарства гормоны стресса, которые способствуют устранению острого болевого синдрома и отека: «Преднизолон» и «Гидрокортизон».
  • Цитостатики. Препараты подавляют деление клеток и способствуют уменьшению выработки антител: «Метотрексат» и «Ралитрексед».
  • Болеутоляющие. При умеренном болевом синдроме назначают «Парацетамол», если пораженный сустав болит очень сильно, возможно назначение наркотических обезболивающих.
  • Хондропротекторы. Препараты стимулируют выработку и восстановление хрящевой ткани: «Хондроксид», «Терафлекс».
  • Витаминные комплексы, в составе которых преобладают: кальций, железо, витамин D.

Физиотерапия

Под воздействием тока лекарственны препараты действуют на клеточном уровне.

В комплексе с медикаментозной терапией, ревматический артрит лечится такими физиопроцедурами:

  • электрофорез;
  • горячие и холодные компрессы;
  • бальнеотерапия;
  • магнитотерапия;
  • ультразвук.

Осложнения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит опасен такими последствиями:

  • разрыв сухожилий;
  • воспаления: сосудов, глаз, легких и сердца;
  • цервикальная миелопатия;
  • инфаркт и инсульт;
  • желудочное и кишечное кровотечение;
  • травмы спинного мозга.

Меры профилактики и прогнозы

Если заболевание локализовано в 1—3 суставах и не имеет системных проявлений, можно прогнозировать благоприятное развитие событий.

Правильно подобранная терапия и выполнение рекомендаций лечащего врача позволяют добиться стойкой ремиссии. Хуже обстоит дело, если у пациента возникает резистентность к терапии или недуг распространился в другие органы. Однако и в этом случае можно найти эффективные методы лечения. Ревматоидный артрит не заразен, но пациент должен соблюдать меры предосторожности, чтоб обезопасить себя. Необходимо постоянно наблюдаться у ревматолога и раз в полгода проходить профилактические осмотры. Важную роль в профилактике играет здоровый образ жизни: сбалансированное питание, соблюдение режима и регулярные занятия спортом. Соблюдение этих принципов помогут чувствовать себя лучше и избежать неприятных заболеваний.