Реноваскулярная гипертензия: причины, симптомы и лечение

Артериальная гипертензия или гипертония — заболевание, при котором наблюдается стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. при двух последовательных визитах к врачу, при условии, что пациент не принимает препаратов повышающих АД.

Реноваскулярная гипертензия

Если о таком заболевании, как гипертония, знают многие, то о том, что зачастую гипертония развивается из-за болезней почек, известно далеко не всем. Тем не менее, почечные болезни занимают лидирующее положение из числа всех причин, вызывающих вторичную гипертонию, т.е. такую, которая формируется из-за болезни того или иного органа. Почему это происходит? Как связано давление крови и почки? Чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо иметь представление о структуре и функциях почек.

1Строение

Строение почки человека

Почки человека расположены в поясничной области, это парный орган, по своей форме напоминают боб, они слегка продолговатые и закруглённые на концах, масса одной почки взрослого человека в среднем 150 грамм. На вогнутом крае имеется углубление, которое имеет название почечных «ворот». Это место, в котором находится почечная артерия, вена, ветви нервного сплетения, лимфатические узлы.

В строении почки выделяют коричневого цвета, более темное корковое и более светлое, мозговое вещество. Строение на микроскопическом уровне очень сложное, упрощенно его можно представить так. Основная структурная единица почки — нефрон. В каждой почке их до миллиона. Нефрон имеет сложное строение, имеет капсулу и систему канальцев, в которых происходит фильтрация и образование мочи.

Каждый нефрон оплетён сетью капилляров, которые являются разветвлениями почечной артерии. Моча, образующаяся в нефронах, поступает в почечные чашечки, затем в лоханку, а после мочеточник. Из мочеточника моча попадает в мочевой пузырь.

2Функции

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)

Становится очевидным, что одна из функций почек — выделительная: образование и выделение мочи. К другим, не менее важным функциям относят: очищение крови от токсинов и вредных веществ. За сутки почки очищают до двух тысяч литров крови. Также почки участвуют в обменных процессах организма, именно в них превращается в активную форму витамин D3, а также они осуществляют синтез некоторых белков.

Почки осуществляют регуляцию артериального давления посредством выработки специального гормона — ренина. Он вырабатывается особыми клетками в стенках почечных артериол. Ренин, попадая в кровь, способствует образованию вещества — ангиотензиногена II, в свою очередь ангиотензиноген II провоцирует выработку гормона альдостерона надпочечниками. Альдостерон задерживает натрий, избыток натрия способствует притягиванию и задержке воды и повышению объёма внутриклеточной жидкости, из-за чего повышается давление крови.

Также ангиотензиноген II обладает следующими свойствами : обладает способностью сужать сосуды артерий, активирует симпатическую НС, увеличивает всасывание натрия, формирует чувство жажды. Все эти факторы в совокупности приводят к гипертензии. Вышеописанная система регуляции давления крови получила название ренин-ангиотензиноген II-альдостероновой, или сокращённо РААС. Именно посредством РААС почки способны влиять на артериальное давление человека.

3Почечные заболевания и гипертензия

Пиелонефрит

Если почки заболевают, нарушается их функция, изменяется структура, нарушается работа РААС — развивается гипертензия. Почечные болезни можно разделить на заболевания сосудов (тромбозы, атеросклероз, эмболии) и почечной ткани или паренхимы (гломеруло-, пиелонефриты, системные поражения ткани почек, гидронефроз, туберкулёз). Вследствие поражения почечной ткани формируется ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. Если поражаются сосуды почек развивается реноваскулярная гипертензия или вазоренальная артериальная гипертензия.

4Основные причины поражения почечных сосудов

Атеросклероз почечных артерий

Vas- (ваз-) — это сосуд на латыни, ren- (рен-) — почка в переводе с латинского. Становится понятным происхождение словосочетания вазоренальная гипертензия. Синонимом является реноваскулярная гипертензия. Другими словами, это гипертония, возникшая из-за поражения сосудов почек, развития кислородной недостаточности или ишемии и, как следствие, нарушения продукции в них ренина и активации РААС. Всё это приводит к повышению давления.

Чаще всего почечные артерии поражаются при следующих заболеваниях:

  • Атеросклероз почечных артерий. Он составляет около 75% всех случаев стенозов артерий почек. Чаще страдают мужчины 40-50 лет. Как правило, у них выявляется атеросклероз других локализаций тоже: коронарных, мозговых артерий.
  • Фибромускулярная дисплазия — это утолщение всех слоёв артерий почек. Почему развивается эта патология неизвестно. Она поражает молодых женщин и детей.
  • Болезнь Такаясу — воспаление аорты и её основных ветвей, в частности почечной артерии. Болеют преимущественно женщины. Заболевание редкое.
  • Тромбозы, аневризмы почечных артерий.

5Особенности протекания почечной гипертензии

Быстрое снижение остроты зрения

Реноваскулярная гипертензия имеет симптомы, схожие с первичной АГ. Основными симптомами будут головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, боли в сердце, одышка на фоне высоких цифр кровяного давления. Но помимо общих симптомов, почечная гипертензия имеет свои специфические черты:

  • АГ при поражении почек, как правило, III стадии (цифры АД выше 180/110 мм.рт.ст.), «нижнее» или диастолическое давление стабильно высокое;
  • гипертония быстро прогрессирует, протекает злокачественно, поражает в короткие сроки сосуды глазного дна с быстрым снижением остроты зрения;
  • гипертония устойчива к лечению порой даже комбинацией из трёх препаратов, снижающих АД;
  • характерно быстрое развитие почечной недостаточности, резкое повышение креатинина крови.

Все эти симптомы указывают на высокую вероятность того, что гипертензия возникла из-за проблем с почечными сосудами Гипертензия при этой патологии протекает тяжело, часто злокачественно. Поэтому в перечень обязательных обследований при АГ входит обязательная диагностика почек.

6Методы диагностики при подозрении на почечную гипертензию

МРТ почек

  1. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови. В ОАМ может наблюдаться белок, лейкоциты или эритроциты. В биохимии — повышенный уровень холестерина, снижение уровня калия, повышение содержания ренина и креатинина.
  2. УЗИ с допплеровским исследованием кровотока в артериях почек. Метод, позволяющий увидеть структуру почек, размеры, диаметр артерий и кровоток в них.
  3. Обзорная рентгенография, экскреторная внутривенная ренография, ангиография. Рентгенологические методы, позволяющие определить, есть ли снижение выделительной функции
  4. МРТ-исследование. Высокоинформативный метод исследования в оценке структуры почек и прилежащих к ним тканей, почечных артерий.

Также заподозрить связь гипертензии с поражением сосудов почек врач может еще при осмотре и сборе анамнеза у пациента. Так атеросклероз почечных артерий можно заподозрить, если у пациента имеется диагностированный атеросклероз других артерий, повышен уровень ХС крови, есть асимметрия АД на руках более 20 мм.рт.ст. Дисплазию артерий можно предположить, если стойкая, злокачественная АГ возникла у пациента моложе 20 лет, в проекции почечной артерии при прослушивании стетоскопом есть систолический шум.

Симптомы тромбоза почечной артерии очень яркие и необходимо помнить о них, как о возможной причине АГ: боль в поясничной области, лихорадка, кровь в моче. Обычно, вначале появляются эти симптомы, а затем развивается гипертензия. Если причина гипертензии установлена верно, гораздо больше шансов в успешном лечении.

7Лечение почечной гипертонии

Почечная гипертония — лечение

Немедикаментозные методы лечения:

  • исключение соли и ограничение жидкости до 1-1,2 л. в сутки,
  • диета с низким содержанием натрия и ХС,
  • прекращение курения и употребления алкоголя,
  • психотерапия, физиотерапия.

Медикаментозное лечение. Основными группами препаратов, снижающими АД при почечной гипертонии являются ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция, b- блокаторы, a-блокаторы.

Следует помнить о том, что препараты для снижения АД применяются с препаратами для лечения непосредственно почечной патологии, поэтому врач, назначая дозу и препарат, обязан помнить о том, совместимы ли они между собой, не возникнет ли осложнений на почки от приема гипотензивных лекарств.

Категорически нельзя назначать себе лечение самостоятельно, поскольку лечение почечной гипертонии достаточно сложная задача даже для опытного врача. Нельзя резко снижать АД при заболеваниях почек, поскольку это может вызвать почечную недостаточность.

Если гипертензия развилась остро и причина тому тромбоз крупных артерий — это показание к хирургическому лечению, с последующим назначением антикоагулянтов. Назначение лечения при почечной АГ — прерогатива специалистов, задача пациента — выполнять рекомендации медиков. Если у Вас стало повышаться АД, стоит обратиться к врачу и проверить почки. Нужно помнить о том, что заболевания сосудов почек могут стать причиной развивающейся гипертонии.

Реноваскулярной гипертензией, или РВГ, называют форму артериальной гипертензии, которая обусловлена сужением артерий почек или их крупных ветвей. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним (стеноз правой и левой артерий). По статистике, РВГ составляет от двух до пяти процентов от всех артериальных гипертензий и около 10 % от всех почечных гипертензий.

При сужении просвета артерии почка получает меньше крови, что приводит к ишемии ее ткани. Выраженность ишемии напрямую связана со степенью сужения сосуда.

Причины

Реноваскулярная гипертензия развивается на фоне некоторых заболеваний и патологических состояний, которых насчитывается порядка 20.

Атероскероз

Чаще всего РВГ обусловлена отложением атеросклеротических бляшек в почечных артериях и их ветвях (до 85 %). Такой форме заболевания подвержены, как правило, люди старше 40 лет и преимущественно мужчины. Сосуды правой и левой почки по частоте поражаются примерно одинаково. В 10 % случаев возникает осложнение в виде тромбоза почечных артерий и их ветвей.

Фибромускулярная дисплазия

Второй причиной развития РВГ считается фибромускулярная дисплазия, или ФМД, почечных артерий. Это аномалия сосудистых стенок, характеризующаяся их утолщением и, как следствие, сужением просвета сосуда. Болеют преимущественно молодые (от 12 до 44 лет) и чаще женщины.

Синдром Такаясу

Еще одна причина реноваскулярной гипертензии – неспецифический аортоартериит, впервые описанный врачом-окулистом Такаясу. Синдром относится к системным васкулитам – группе аутоиммунных воспалительных заболеваний стенок сосудов любых калибров. При болезни Такаясу поражается аорта и ее крупные ветви с последующей их облитерацией (закрытием). Синдром может быть одно- и двусторонним, болеют, как правило, молодые и чаще женщины. Манифестирует в раннем возрасте (с 11 лет) и в течение двух-трех лет приводит к сужению сосудов. При неспецифическом аортоартериите почечных артерий развивается тяжелая форма РВГ, которая плохо поддается лечению ввиду системности первичного заболевания. Может осложняться тромбозом и почечной недостаточностью.

Другие причины

К сужению и закрытию просвета сосудов почек и развитию РВГ может привести:

  • Сдавление артерии и ее ветвей разрастающейся опухолью или гематомой.
  • Эмболия или тромбоз почечной артерии.
  • Врожденное сужение (стеноз).
  • Аневризма.
  • Кисты почек.
  • Нефроптоз.
  • Гипоплазия артерий почек.
  • Другие почечные аномалии.

Симптомы

Симптомы реноваскулярной гипертензии появляются при закрытии просвета почечной артерии на 50-90 %. Течение болезни зависит от причин ее возникновения.

Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить развитие РВГ:

  • Стабильно повышено артериальное давление у молодых.
  • Быстрое развитие АГ у людей от 40 лет.
  • Повышение преимущественно диастолического давления.
  • Малый эффект от приема лекарств, снижающих АД. Этот признак нельзя считать надежным, поскольку при комбинации нескольких препаратов в некоторых случаях все же удается понизить давление.
  • Проявления системных патологий сосудов.

При обследовании у 40-80 % больных с РВГ прослушиваются систолические шумы, если приложить фонендоскоп к пояснице (в области сужения почечной артерии) или с левой и с правой стороны от пупка. Особенно хорошо шумы прослушиваются, если причиной сужения артерии стала фибромускулярная дисплазия.

Реноваскулярная гипертензия в злокачественной форме (до 30 % случаев при одностороннем поражении и до 65 % при двустороннем) протекает намного чаще, чем первичная гипертония (менее 1 %).

Для злокачественной формы характерны стабильно повышенные значения артериального давления и явно выраженные изменения в органах мишенях:

  • в сердце – недостаточность левожелудочковая, инфаркт миокарда;
  • в сосудах глазного дна – отслойка сетчатки, кровоизлияния;
  • в мозге – тромбозы, инсульты.

При РВГ гипертонические кризы встречаются намного реже, чем при артериальной гипертензии другого происхождения.

Отличается РВГ и от других почечных гипертензий, например, развивающихся при пиелонефритах и гломерулонефритах. При реноваскулярной гипертензии отсутствуют такие проявления, как кровь, белок и цилиндры в моче. В некоторых случаях возможна незначительная протеинурия (белок в моче).

Все перечисленные признаки не могут служить основанием для постановки диагноза, они всего лишь позволяют предположить развитие заболевания. Для точной диагностики требуются другие методы.

Диагностика

Очень важно вовремя выявить РВГ. Только при своевременной диагностике есть возможность приостановить, а иногда и полностью излечить болезнь.

После того как врач заподозрил у пациента реноваскулярную гипертензию, он должен подтвердить диагноз с помощью дополнительных исследований, среди которых:

  • рентген;
  • УЗИ;
  • ангиография;
  • радиоизотопное исследование и другие.

При одностороннем стенозе почечных артерий с помощью рентгенографии, УЗИ и томографии определяют, что одна почка меньше другой по размеру. Экскреторная урография, кроме разницы в размере, может обнаружить нарушение выделительной функции почки. Снижение функциональных возможностей пораженной почки можно выявить с помощью радиоизотопной ренографии, хотя этот метод следует считать ориентировочным, поскольку с его помощью нельзя определить место, степень и причину сужения артерии. Все эти способы диагностики не будут информативными при двустороннем сужении сосудов.

При одностороннем стенозе почечной артерии почка, находящаяся со стороны пораженного сосуда, будет иметь меньший размер

Наиболее достоверным методом диагностики РВГ считается ангиография почечных артерий. С ее помощью можно определить происхождение патологического процесса, локализацию стеноза и его степень, что очень важно при вынесении решения о хирургическом вмешательстве.

Кроме этого, проводятся лабораторные исследования мочи и крови. Важным маркером поражения почек считается альбумин в моче. Вообще, при РВГ протеинурия (белок в моче) или умеренная, или слабая, а в начале заболевания отсутствует.

Фибромускулярная дисплазия редко характеризуется нарушениями работы почек, обычно это происходит на поздних стадиях заболевания.

При двустороннем поражении артерий почек наблюдается сниженная скорость клубочковой фильтрации и подъем уровня креатинина в крови.

Наиболее точным методом считается сравнение активности ренина в крови, которую получают из нижней полой вены, и активности ренина плазмы, взятой во время катетеризации почечной вены. Такой инвазивный метод диагностики чреват осложнениями, поэтому его применяют только в случаях крайней необходимости.

Лечение РВГ

Цель врача – устранить причину сужения сосудов, нормализовать кровообращение в почке, не допустить развития осложнений, оптимизировать артериальное давление. Чем раньше будет обнаружена болезнь и начато лечение, тем лучше будет результат.

Оперативное вмешательство

Самым эффективным методом считается хирургическая операция. Раньше при одностороннем поражении почки, единственным способом лечения, было ее удаление. Сегодня такая операция назначается только в случае выраженного поражения почки и при значительных нарушениях ее работы. В наши дни чаще применяются операции, при которых орган удается сохранить. Эффективность лечения зависит от причины болезни и от того, насколько рано была диагностирована патология.

Предпочтение оперативного лечения объясняется тем, что лекарственная терапия имеет много побочных действий. Как правило, назначают несколько медикаментозных препаратов, которые могут плохо взаимодействовать между собой. Кроме того, гипотензивная терапия требует значительных материальных затрат.

Следует сказать, что технически удачно проведенная операция, в результате который была восстановлена проходимость артерий и нормализован кровоток, еще не гарантирует хороших клинических результатов.

Наиболее часто применяемые хирургические методики – это открытая операция и более щадящее вмешательство – чрескожная ангиопластика.

Ангиопластика чрескожная

Это менее травматичный метод по сравнению с открытой операцией и не требует общего наркоза и длительного нахождения в больничном отделении.

Ангиопластика заключается в ведении в пораженный сосуд катетера с баллончиком

Как правило, доступ производится через бедренную артерию. Считается, что риск этой операции невелик, хотя и не исключаются некоторые осложнения:

  • разрыв сосуда;
  • кровотечение;
  • распад холестериновой бляшки и развитие эмболии.

Ангиопластика чрескожная противопоказана, если почечная артерия сужена в области устья или ее просвет полностью закрыт. В этом случае высок риск повторного сужения в этой же зоне в первый год после оперативного вмешательства. Особенно это касается пациентов с атеросклеротическим происхождением стеноза.

Открытая операция

В этом случае происходит удаление бляшки и вместе с ней пораженного участка сосуда или только участка внутреннего слоя артерии (интимы). Затем удаленный участок заменяют искусственным или собственным крупным сосудом пациента. Открытая операция позволяет не допустить турбулентности кровяного потока и провести более полную реконструкцию артерии с удалением пораженной интимы и атероматозных масс, которые могут воспаляться и вызывать рестеноз. Во время открытого хирургического вмешательства можно проводить лечение, а также протезирование других крупных артерий в случае распространенного атеросклероза. При открытой операции довольно высокий риск осложнений, обычно связанных с наркозом и потерей крови, что особенно касается пациентов старшего возраста.

Итоги операций

Хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии и его результат зависит от возраста больного и происхождения и особенностей развития стеноза.

С помощью чрескожной ангиопластики удается устранить причину гипертензии, нормализовать давление и отменить гипотензивные препараты при РВГ, обусловленной фибромускулярной дисплазией. Полного или частичного, при этом стойкого эффекта удается достичь примерно в 90 % случаев.

При РВГ, вызванной атеросклерозом почечной артерии, результат операции, как правило, значительно хуже (эффективность составляет не более 15 %), а риск осложнений высокий. Особенно малоэффективно лечение у диабетиков, больных с распространенным атеросклерозом и длительно протекающей гипертензией.

При ишемическом поражения почки главная цель операции – сохранение ее функциональности, чего удается добиться более чем в 70 % случаев. Хирургическое лечение бывает неэффективным в случае длительно протекающей артериальной гипертензии, при малом размере почки и продолжительном и устойчивом снижении ее фильтрующей функции. В таком случае обычно не удается избежать прогрессирования болезни, что заканчивается развитием почечной недостаточности.

Чаще всего при артериальном стенозе назначают чрескожную ангиопластику со стентом. В случае полного закрытия сосуда, сужения артерии почки в районе устья, а также при неэффективности чрескожного вмешательства делают открытую операцию.

Консервативное лечение

Терапия включает немедикаментозные методы и лечение лекарственными препаратами.

Немедикаментозное лечение предполагает обязательное соблюдение диеты с пониженным содержанием соли (не более 3 г в сутки) и отказ от курения.

Терапевтическое лечение назначают при системном поражении сосудов, и это единственный метод в данном случае. Положительного результата иногда удается достичь даже при злокачественном течении болезни.

Консервативное лечение может быть оправдано и при атеросклеротическом стенозе, и при фибромускулярной дисплазии.

Из гипотензивных препаратов показаны:

  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина.
  • Блокаторы кальциевых каналов.

При тяжелых формах болезни могут назначить до пяти лекарственных препаратов разных видов в высокой дозировке

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина эффективны в 80 % случаев на начальной стадии РВГ при фибромускулярной дисплазии и при одностороннем и умеренном атеросклеротическом стенозе.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны при двустороннем стенозе, поскольку могут вызвать острую почечную недостаточность и замедление и ослабление кровотока в почке. Осторожно их нужно принимать при атеросклеротическом стенозе со склонностью к быстрому сужению сосудов. Во время приема медикаментов этой группы необходим контроль уровня калия и креатинина в крови.

Лечение одним препаратом чаще всего не дает нужного эффекта, поэтому назначают несколько медикаментов разных групп:

  • диуретики;
  • бета-адреноблокаторы;
  • агонисты имидазолиновых рецепторов;
  • альфа-адреноблокаторы.

Монотерапия статинами может применяться в случае атеросклеротического стеноза артерий.

Заключение

При отсутствии лечения прогноз при реноваскулярной гипертензии, как правило, неблагоприятный в связи с повышенным риском развития осложнений. Если РВГ обнаружена на ранней стадии, с помощью современных методов лечения вполне возможно держать болезнь под контролем.