Причины и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – кровотечения из матки, которые не связаны с ее органическими заболеваниями, беременностью и системными расстройствами. Данная патология является широко распространенной проблемой среди представительниц слабого пола в возрасте 30-50 лет. Диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение» ставится при кровопотере более 80 мл, увеличении длительности менструального кровотечения более 7 дней, а также, при нарушении цикличности кровянистых выделений. Различают ДМК ювенильного (от 12 до 18 лет), репродуктивного (от 18 до 45 лет) и климактерического (от 45 до 55 лет) периодов. 

Причины

Ювенильные ДМК, как правило, вызываются несформированностью циклической работы отделов матки, яичников, гипофиза и гипоталамуса.

Если говорить о детородном возрасте (репродуктивный период), то самыми частыми причинами маточных кровотечений являются болезни эндокринных желез, воспалительные процессы половой сферы, стрессы и психогенные факторы, острые и хронические интоксикации, профессиональные вредности, физические и умственные переутомления, хирургические прерывания беременности и проч.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода провоцирует угасание гормональной функции, что приводит к нарушению регуляции менструального цикла.

Клиническая картина

Характер и выраженность симптоматики при аномальных маточных кровотечениях зависит от изменений в яичниках. Любой вид ДМК считается нарушением менструального цикла, которое проявляется следующими симптомами:

  • Менструации с интервалом менее чем 21 день или более чем 35 дней.
  • Обильные нерегулярные или регулярные менструации, которые имеют продолжительность белее семи дней.
  • Отсутствие кровянистых выделений из матки более 6 месяцев (у женщин детородного возраста), если, естественно, нет лактации и женщина при этом не беременна.

Ановулярные маточные кровотечения проявляются в виде задержки менструации более чем на 1.5 месяца. После этого периода возникают кровотечения продолжительностью более 7 дней.

Временами очень сложно отличить нормальную менструацию от аномальных маточных кровотечений, особенно, если менструации начинаются в срок или с маленькой задержкой. Каждая женщина обязана знать, что продолжительность нормальной менструации, как правило, составляет от 3 до 7 дней. Также, месячные не должны быть обильными (максимум 80 мл потерянной крови). Если женщина обнаружила у себя нарушения менструального цикла, ей срочно необходима очная консультация доктора-гинеколога, так как ДМК могут привести к серьезным осложнениям, особенно, если речь идет о дисфункциональных маточных кровотечениях климактерического периода. Каждая женщина в этом возрасте нуждается в правильных и адекватных советах, что могут дать только врачи. Поэтому, при малейших подозрениях на эту патологию все представительницы слабого пола обязаны обращаться к специалистам в этой области.

Методы диагностики

Диагностика аномального маточного кровотечения включает в себя:

  • Гинекологический осмотр.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза.
  • Цитологическое исследование.
  • Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью гистероскопа).
  • Исследование гормонов щитовидной железы.
  • Исследование гормонального профиля.
  • Гистологическое исследование соскоба, который был получен из цервикального канала и полости матки.
  • Исследование гипофиза (компьютерная томография, рентгенография, магнитно-резонансная томография головного мозга).

Лечение

Методы терапии зависят от вида ДМК, сопутствующей гинекологической патологии и возраста пациентки. Сегодня существует два вида лечения: консервативное и хирургическое. При овуляторных аномальных маточных кровотечениях назначается консервативное лечение. Что касается ановуляторных ДМК, то здесь уже необходимо и оперативное, и консервативное лечение. Ановуляторные кровотечения ювенильного периода также лечатся консервативным способом. К хирургии прибегают в этом возрасте только в экстренных ситуациях.

Консервативное лечение дисфункционального маточного кровотечения предусматривает применение гормональных препаратов с целью нормализации менструального цикла, остановки кровотечения, профилактики ДМК в будущем и восстановления детородной функции.

Сегодня прибегают к таким оральным контрацептивам, как: Логест, Жанин, Ярина, Регулон, Утрожестан, Норколут, Дюфастон, Золадекс, Бусерелин, Диферелин и проч.

Хирургический метод лечения подразумевает раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистероскопией. В период реабилитации проводятся общеукрепляющие мероприятия для полного и быстрого восстановления пациентки.

Осложнения

К осложнениям ДМК можно отнести:

  • Хронические анемии. Очень часто при острых кровотечениях развивается шоковое состояние, которое может закончиться летальным исходом.
  • Бесплодие в репродуктивном возрасте. Даже если женщина с ДМК и забеременела, у нее появляется высокий риск выкидыша на ранних сроках.
  • Рак эндометрия. Это заболевание, как правило, возникает при длительных ановуляторных ДМК.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям ДМК относят:

  • Отказ от абортов.
  • Прием гормональных контрацептивов.
  • Регулярное посещение гинеколога.
  • Коррекция существующих эндокринных нарушений.
  • Контроль веса и физические упражнения.
  • Регулярная половая жизнь.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на две разновидности: ановуляторные и овуляторные. На сегодняшний день ещё до конца не известны механизмы подобных кровотечений. При них не происходит нарушения секреции гипофизотропных гормонов, а также половых стероидов. Высказываются предположения, что подобные кровотечения связаны с изменениями гомеостаза сосудов, а также течением эндометрических процессов репарации.

Типы дисфункциональных маточных кровотечений

В медицинской практике имеет место наблюдение таких типов дисфункциональных маточных кровотечений:

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода

Такие кровотечения наблюдаются в пятой части всех случаев гинекологических болезней в детском возрасте. Причина их возникновения кроется в неподготовленности мочеполовой системы и её физиологической незрелости. Происходит нарушение равновесия гормонов, вырабатываемых гипофизом.

Чаще всего кровотечения рассматриваемого типа наблюдаются на протяжение первых нескольких лет после менархе. В некоторых случаях причиной дисфункциональных маточных кровотечений в ювенильном периоде бывает фолликулярная персистенция.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

Ановуляция является результатом гипофизальных расстройств в репродуктивном периоде. Персистенция фолликула с избыточной выработкой эндрогенов является результатом дисфункциональных кровотечений в подростковом возрасте. По причине нарушения процесса овуляции происходит создание определённого состояния и образование абсолютной гиперэстрогении. Менструальный цикл приостанавливается в определённый срок, который максимально приближен к началу процесса овуляции. Подобные кровотечения отмечаются примерно в 5 процентах случаев заболеваний репродуктивного периода. Это чаще всего встречающаяся патология системы репродукции женского организма.

Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода

Дисфункциональные кровотечения в климактерический период являются чаще всего встречающейся патологией. В климактерический период такие кровотечения протекают тяжелее, нежели в любом другом возрасте. Нарушения сворачиваемости крови, которые отмечаются в более ранних периодах, здесь не наблюдаются.

Причины подобных кровотечений кроются в нарушениях возрастного характера. В основном ы таких процессах оказываются задействованными структуры гипоталамуса, отвечающие за регулирование функции яичников.

Дисфункциональное маточное кровотечение: причины

Причины возникновения маточных дисфункциональных кровотечений принято делить на две категории:

  • нарушения патологического характера в функционировании внутренних органов, а также основных систем жизнедеятельности организма человека;
  • заболевания органов репродуктивной системы.

Дисфункциональное маточное кровотечение: симптомы

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений бывают следующими:

  • более частые случаи менструальных кровотечений, нежели принятые по медицинским показателям. В том случае, если нормальный менструальный женский цикл продолжается четыре недели, кровотечение может наблюдаться раз в две недели или даже чаще;
  • продолжительность менструации более одной недели, что указывает на сбои функционирования органов в малом тазу;
  • обильность менструации, когда следует менять средства гигиены раз в один час.

Дисфункциональное маточное кровотечение: лечение

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений прежде всего следует остановить кровотечение, после чего предотвратить его рецидив. Применяются как хирургические методы лечения, такие, как соскабливание слизистых оболочек стенки матки, так и консервативные методы лечения, такие, как рефлексотерапия, гормональное воздействие, медикаментозные методы лечения.

Находит применение метод криодеструкции тела матки. У женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте, кровотечения останавливались при помощи метода фотокоагуляции с применением лазера.

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений

Принципы проведения профилактики маточных кровотечений определяются системностью подхода к вопросу. По данным проведенных исследований дисфункциональные маточные кровотечения гораздо реже отмечаются у женщин, которые применяют оральные средства контрацепции. Подобный метод можно рассматривать в качестве основного при проведении профилактики подобного типа маточных кровотечений.

Похожие статьи:

Ациклические кровотечения

Метроррагия: симптомы, причины, лечение

Вторичное кровотечение

Маточное кровотечение при гормональном сбое

Виды кровотечений

Дисфункциональное маточное кровотечение (сокращенно ДМК) — наиболее яркое проявление синдрома, вызванного яичниковой дисфункцией. Различают дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода (встречается в возрасте 12-19 лет), кровотечение репродуктивного периода (проявляется в возрасте от 19 до 45 лет) и кровотечение климактерического периода (может быть обнаружено в период 45-57 лет). Все дисфункциональные виды кровотечения характеризуются обильными кровоточивыми выделениями в период календарной менструации и после нее (менструальный цикл при этом нарушается). Такой недуг опасен возникновением и развитием анемии, миомы матки, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии и даже рака молочных желез. Лечение разных видов кровотечения предполагает гормональный и негормональный гемостаз, а также лечебно-диагностическое выскабливание.

Содержание статьи:

  • Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?
  • Механизм развития дисфункциональных маточных кровотечений
  • Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения
  • Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода
  • Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального (климактерического) периода
  • Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

Дисфункциональное маточное кровотечение представляет собой патологический вид кровотечения, который связан с нарушением работы желез внутренней секреции в ходе выработки половых гормонов. Такое кровотечение бывает нескольких видов: ювенильный (в процессе полового созревания) и климактерический (в процессе увядания функциональности яичников) виды, а также кровотечение репродуктивного периода.

Дисфункциональные виды кровотечения выражены резким увеличением потери крови во время менструации (менструация при этом начинается резко) или когда период менструации заметно увеличивается. Дисфункциональное кровотечение может сменять период аменореи (период, когда кровотечение продолжается от 5-6 недель) периодом прекращения кровотечения на определенное время. Последнее может привести к анемии.

Если говорить о клинической картине, то независимо от того, какой маточный вид кровотечения присущ пациентке, он характеризуется обильными кровянистыми выделениями после долгой задержки менструации. Дисфункциональные кровотечения сопровождаются головокружением, общей слабостью, бледностью кожи, продолжительной головной болью, пониженным артериальным давлением и так далее.

Механизм развития дисфункциональных маточных кровотечений

Любой маточный вид дисфункционального кровотечения и его развитие в своей основе имеет нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы, а именно — нарушение функции яичников. Нарушение выработки секреции гонадотропных гормонов в области гипофиза, которые влияют на созревание фолликулы и процесс овуляции, приводит к сбою менструации, а значит, менструальный цикл полностью изменяется. Яичник при этом не способен предоставить надлежащую среду для полноценного вызревания фолликула. Развитие фолликула или вовсе не проходит, или проходит частично (без овуляции). Образование и развитие желтого тела просто невозможно. Матка начинает испытывать усиленное влияние эстрогенов, ведь при отсутствии желтого тела прогестерон не может быть выработан. Организм женщины, как и ее матка, находятся в состоянии, которое называют гиперэстрогенией. Маточный цикл нарушается. Такое нарушение приводит к распространению эндометрии, после чего происходит отторжение, главным признаком которого и будет обильное кровотечение, продолжающееся значительный период. Обычно на то, сколько будет продолжаться маточный вид кровотечения, влияют различные факторы гемостаза, а именно: агрегация тромбоцитов, спастическая способность сосудов и фибринолитическая активность. Их нарушение и характеризует дисфунциональные маточные кровотечения.

Конечно, любой маточный вид кровотечения может прекратиться и самостоятельно по истечении определенного времени. Однако если кровотечение повторяется вновь и вновь, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Если говорить о причинах развития того или иного вида ДМК, то ювенильный маточный вид кровотечения может быть вызван не до конца сформированной функцией одного из отдела: матка-яичник-гипофиз-гипоталамус. Кровотечение репродуктивного периода может быть вызвано различными воспалительными процессами половой системы, а также хирургическим вмешательством (к примеру, абортами) или одной из болезней эндокринных желез. На маточный климактерический вид кровотечения оказывает влияние нарушение регуляции менструации (менструальный цикл изменяется) по той причине, что яичник начинает увядать, а гормональный вид функции — угасать.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения

Причины

Маточное кровотечение ювенильного периода встречается в 20% случаев среди всех патологий в области гинекологии. Причинами возникновения такого отклонения может быть что угодно: психические или физические травмы, переутомление, стрессы, плохие бытовые условия жизни, проблема дисфункции коры надпочечников (или щитовидной железы), гиповитаминозы и другое. Детские инфекции (корь, ветряная оспа, коклюш, краснуха) также могут стать причиной того, что кровотечение вскоре возникает. Более того, хронический тонзилит или перенесенное ОРЗ бывают возбудителями ювенильного кровотечения.

Диагностика

Диагностика ювенильного маточного кровотечения предполагает наличие данных анамнеза (дату менархе, дату последней менструации и дату, когда началось кровотечение). При прохождении обследования учитывается уровень гемоглобина, фактор свертывания крови, анализ крови, коагулограмма, тромбоциты, индекс протромбинов и время продолжительности кровотечения. Врачи еще рекомендуют пройти анализ на показатель уровня таких гормонов, как ЛГ, пролактин, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, прогестерон, эстроген, тестостерон, кортизол.

Менструальный цикл, а точнее, отклонения в нем, может быть измерен показателем базальной температуры в период между менструациями. Известно, что менструальный цикл одной фазы имеет монотонную базальную температуру.

Ювенильный маточный вид кровотечения диагностируют на основе результатов УЗИ, при этом исследуют органы малого таза. Для обследования девственниц применяют ректальный датчик, а для обследования девушек, которые живут половой жизнью, используют влагалищный датчик. Яичник и его состояние хорошо показывает эхограмма, которая обнаруживает возможное увеличение объема в период межменструального цикла.

Помимо УЗИ органов малого таза, необходимо также и УЗИ надпочечников, щитовидной железы. С целью обнаружения персистенции фолликула, контроля за состоянием и отклонением в овуляции, а также присутствием желтого тела, используют особый вид УЗИ по контролю за овуляцией.

Пациенткам необходима и диагностика при помощи рентгенографии черепа, исследующей гипоталамо-гипофизарную систему. ЭЭГ головного мозга, эхоэнцефалография, МРТ и КТ будут только плюсом. Кстати, МРТ и КТ позволяют выявить или исключить опухоль в области гипофиза.

Ювенильное кровотечение и его диагностика не ограничивается только лишь консультацией гинеколога, но требуют также заключения невролога и эндокринолога.

Лечение

Лечение любого вида дисфункционального маточного кровотечения требует неотложного проведения гемостатических мер. Профилактика будет следующим этапом с целью предупреждения возможных маточных кровотечений в будущем, а также для того, чтобы менструальный цикл был как можно быстрее нормализован.

Остановить дисфункциональное маточное кровотечение можно как традиционными методами, так и хирургическими. Выбор метода будет определен, исходя из состояния пациентки, а также количества потерянной крови. Обычно симптоматический гемостатический препарат (дицинон, аскорутин, викасол и аминокапроновая кислота) применяют при средней анемии. Благодаря им матка будет сокращаться, а кровопотери будут уменьшаться.

Если же лечение негормональными препаратами оказывается неэффективным, в ход вступает уже гормональный препарат, который позволит ответить на вопрос: как остановить маточное кровотечение гормональными таблетками? Обычно врачи выписывают такие препараты, как марвелон, нон-овлон, ригевидон, мерсилон или любой другой подобный препарат. Окончательно кровотечение прекращается спустя 5-7 дней после окончания приема препарата.

Если маточный период кровотечения будет продолжаться, приводить к ухудшению состояния пациентки (может выражаться в постоянной слабости, головокружении, обмороках и так далее), необходимым будет проведение процедуры гистероскопии с выскабливаниями и взятием соскоба для дальнейшего исследования. Процедура выскабливания запрещена тем, кто имеет проблемы со свертываемостью крови.

Лечение ДМК предполагает и противоанемическую терапию. Последнее означает применение препаратов, содержащих железо (к примеру, венофер или фенюльс), препаратов с содержанием витамина B12, В6, витамина С и витамина P. Лечение также включает переливание эритроцитной жидкости и замороженной плазмы.

Профилактика маточного кровотечения подразумевает прием таких гестагенных препаратов, как логест, новинет, норколут, силест и другие. Профилактика включает еще и общее закаливание организма, правильное питание и предупреждение хронических инфекционных болезней.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

Причины

Факторами, которые вызывают дисфункциональное маточное кровотечение, а также сам процесс дисфункции яичника, могут быть физические и психические переутомления, стрессы, вредная работа, климатические изменения, различные инфекции, прием лекарственных препаратов, аборты. Яичник дает сбои при воспалительных или инфекционных процессах. Сбои в работе яичника влекут за собой утолщение его капсулы, понижение уровня чувствительности ткани яичника.

Диагностика

Диагностика данного вида кровотечения предполагает исключение какой-либо органической патологии гениталий (аборт в домашних условиях, возможные опухоли и травматические повреждения), а также болезни органов печени, сердца и эндокринных желез.

Диагностика такого маточного кровотечения не ограничивается лишь общеклиническими методами. Применение раздельного диагностического выскабливания с дальнейшим гистологическим исследованием эндометрия, а также процедура гистероскопии является еще одним возможным вариантом диагностики.

Лечение

Лечение при маточном кровотечении в репродуктивный период назначается после определения гистологического результата ранее взятых соскобов. В случае если кровотечение будет повторяться, пациентке назначается гормональный гемостаз. Гормональный вид лечения способен урегулировать функцию менструации, восстановив нормальный менструальный цикл.

Лечение подразумевает не только гормональный метод, но и такое неспецифическое лечение, как нормализацию психического состояния, снятие интоксикации. Последнее призвано реализовать различные психотерапевтические методики, а также любой седативный препарат. В случае анемии будет назначен препарат, содержащий железо.

Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального (климактерического) периода

Причины

В предменопаузальный период маточное кровотечение встречается в 16% случаев. Известно, что с возрастом у женщины уменьшается количество гонадотропинов, которые выделяются гипофизом. Выброс этих веществ из года в год становится нерегулярным. Последнее вызывает нарушение яичникового цикла, что предполагает нарушение овуляции, развитие желтого тела и фолликулогенеза. Дефицит прогестерона обычно приводит к гиперпластическому разрастанию эндометрии или к развитию гиперэстрогении. В большинстве случаев климактерическое маточное кровотечение проходит параллельно с климактерическим синдромом.

Диагностика

Диагностика климактерического маточного кровотечения заключается в необходимости отличить кровотечение от менструации, которая в таком возрасте становится уже нерегулярной. С целью исключения патологии, которая вызвала маточное кровотечение, специалисты советуют проводить гистероскопию не менее двух раз — в период до диагностического выскабливания и в период после его проведения.

После процедуры выскабливания в полости матки легко будет выявить эндометриоз или миому. Причиной также могут быть полипы, которыми наполнена матка. Не так часто причиной кровотечения является проблемный яичник, а именно опухоль яичника. Определить такую патологию можно при помощи УЗИ или компьютерной томографии. Вообще маточное кровотечение и его диагностика является общей для всех его видов.

Лечение

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерический период направлено на окончательное подавление менструальной функции, на искусственный вызов менопаузы. Остановить кровотечение в климактерический период можно только хирургическим путем, путем лечебного выскабливания, а также при помощи гистероскопии. Традиционный гемостаз здесь является ошибочным. За редким исключением специалисты проводят криодеструкцию эндометрия, а в крайнем случае и удаляют матку.

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений

Профилактика ДМК должна быть начата еще в период беременности. В раннем и в подростковом возрасте следует уделять особое внимание оздоровительным и укрепляющим мероприятиям с целью закалки организма.

Если дисфункционального маточного кровотечения всё же не удалось избежать, тогда следующим мероприятием должно стать действие, направленное на восстановление менструации и ее цикла, а также на профилактику возможных повторений кровотечений. Для реализации последнего назначают применение эстроген-гестагенных контрацептивов (обычно с 5 по 25 день менструального кровотечения, на протяжении первых трех циклов, и с 15-16 по 25-ый день на протяжении уже последующих трех циклов). Применение гормональных контрацептивов — отличная профилактика ДМК. Более того, такие контрацептивы снижают частоту возможных абортов.

Дисфункциональное
маточное кровотечение (ДМК)

— это кровотечение, не связанное с
органическим поражением органов,
принимающих участие в меструальном
цикле.

Патогенетически
это ановуляторные кровотечения на фоне
персистенции фолликула или овуляторные
с недостаточностью лютеиновой фазы
цикла. При рецидивирующей ановуляции
у женщин репродуктивного возраста
возникает повышенный риск развития
аденоматоза и атипических изменений
эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Причины
ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет):
аборты, болезни эндокринных желез
(Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение),
нейро-эндокринные заболевания, инфекции,
интоксикации, эмоционально-психические
стрессы, прием лекарственных препаратов
(нейролептиков).

Тактика
ведения (лечение):

1.
раздельное диагностическое выскабливание
слизистой оболочки канала шейки и
полости матки с гистологическим
исследованием соскоба (операция
лечебно-диагностического характера)

2.
гемостатическая и противоанемическая
терапия

Профилактика:

1.
У женщин до 40 лет на первом этапе
назначаются эстроген-гестагенные
препараты с низким содержанием эстрогена
(300 мкг и менее) в течение 3-6 мес в
контрацептивном режиме или гестагены
по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6
мес..

2.
На втором этапе (преимущественно у
женщин моложе 35 лет) проводится терапия
по созданию двухфазного менструального
цикла с помощью кломифена (клостилбегита)
по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение
3 мес.

При
выраженных гиперпластических процессах
эндометрия, рецидивирующей гиперплазии,
аденоматозе эндометрия гормональные
препараты назначают в непрерывном
режиме не менее 6 мес (17-ОПК, депо-провера,
даназол, гестринон).

46. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде. Тактика ведения и профилактика.

ДМК
в климактерическом периоде

— наиболее частая патология у женщин
45-55 лет.

Патогенез
ДМК в климактерическом периоде:
нарушается циклический выброс
гонадотропинов, процессы созревания
фолликулов и их гормональная функция,
происходят нарушения по типу персистенции
фолликула. Возникающая гиперэстрогения
в этом возрасте приводит к развитию
атипической гиперплазии, аденоматозу
железистых полипов эндометрия, что
повышает риск развития злокачественных
заболеваний эндометрия.

ДМК
протекает тяжелее, чем в других возрастных
группах.

Лечение:
гемостаз осуществляется только
хирургическим путем, дальнейшая тактика
определяется возрастом больной,
сопутствующими гинекологическими и
экстрагенитальными заболеваниями.

Противорецидивное
лечение (профилактика): у
женщин до 48-50 лет направлено на профилактику
гиперпластических процессов, проводится
с сохранением ритмичной менструальноподобной
реакции, у женщин более старшего возраста
показано подавление менструальной
функции.

Женщинам
45-48 лет предпочтительно назначать
гестагены, оказывающие местное и
центральное воздействие по контрацептивной
или укороченной схеме (синтетические
гестагены), старше 48 лет гестагены
назначаются в непрерывном режиме для
формирования атрофических процессов
в эндометрии, курс лечения 6 мес. Гестагены
противопоказаны при:
тромбоэмболических заболеваниях в
анамнезе, варикозном расширении вен,
хронических часто обостряющихся
холециститах и гепатитах
. Кроме гестагенов
эффективны даназол, гестринон в
непрерывном реживе в течение 6 мес, а
также андрогены (омнадрен), которые
вызывают склеротические изменения
эндометрия, в небольших миоматозных
узлах, тормозят секрецию гонадотропинов.

Показания
к оперативному лечению:

а)
сочетание ДМК с рецидивирующей,
аденоматозной или атипической гиперплазией
эндометрия

б)
сочетание ДМК с узловатой формой
эндометриоза матки (аденомиоз)

в)
подслизистая миома матки

г)
опухоль яичников

д)
аденокарцинома эндометрия

При
противопоказаниях к гормональному и
оперативному лечению
в последние годы успешно применяется
резекция (облация) эндометрия под
контролем гистероскопа и криодеструкция
эндометрия жидким азотом. Аменорея
наступает через 2-3 месяца.

— это кровотечения,  обусловленные нарушением циклической продукции гормонов в системе гипоталамус – гипофиз-яичники и  не связанные с органической патологией репродуктивной и других систем организма.

Ювенильные ДМК  (от менархе до 18 лет, чаще возникают в первые 2 года после менархе).

Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2019 г.

Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.

АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.

Существует терминология при маточных кровотечениях:

  • ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между месячными более 35 дней
  • ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между месячными менее 21 дня
  • МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней
  • МЕТРОРРАГИЯ – нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл
  • АМЕНОРЕЯ – отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16–45 лет вне беременности и лактации.
  • МЕНОМЕТРОРРАГИИ: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
  • ПОЛИМЕНОРЕЯ: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня.
  • ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНАЯ «МАЗНЯ»: вариант метроррагии, ограниченный несколькими днями перед менструацией.
  • ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: кровотечения, возникающие после 1 года менопаузы.

В новую систему номенклатуры АМК–PALM–COEIN (2011г.) включены ДМК.

По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровотечений в виде следующих аббревиатур:

  • Polip (полип)
  • Adenomyosis (аденомиоз)
  • Leiomyoma (лейомиома)
  • Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)
  • Coagulopathy (коагулопатия)
  • Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)
  • Endometrial (эндометриальное)
  • Iatrogenic (ятрогенное)
  • Not yet classified (еще не классифицировано)

Первые 4 категории (группа PALM) отражают органические или структурные изменения – оцениваются при визуализации и гистопатологии.

Категория лейомиомы подразделена на 2 – субмукозная и другие, не деформирующие полость матки.

Следующие 4 категории (из группы COEIN) отражают неорганические  причины АМК, не поддающиеся объективизации и пятая категория из этой группы – редко встречающиеся, пока не классифицированные.

ПРИЧИНЫ АМК

Ановуляторные

  • Ювенильные
  • Синдром поликистозных яичников
  • Гипоталамический синдром
  • Заболевания надпочечников или щитовидной железы
  • Приём лекарственных средств:
  • Стресс

Овуляторные

  • Дисфункция жёлтого тела
  • Кровотечения в середине цикла

Органические причины

Связанные с беременностью

  • «Мазня» в период имплантации (вариант нормы)
  • Спонтанный или индуцированный выкидыш
  • Внематочная беременность
  • Трофобластическая болезнь
  • Послеабортный или послеродовый эндометрит

Анатомические маточные причины

  • Миома
  • Аденомиоз
  • Полип эндометрия
  • Гиперплазия эндометрия
  • Рак тела матки
  • Эндометрит
  • Механические причины

Анатомические внематочные причины

  • Патология яичников
  • Патология маточных труб
  • Патология шейки матки и влагалища
  • Мочевой тракт
  • Желудочно-кишечный тракт

Системная патология

  • Приём гормональных препаратов
  • Коагулопатии
  • Эндокринопатия
  • Нарушения питания

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обильные менструальные кровотечения (МЕНОРРАГИИ)

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями.  Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.

Межменструальные выделения (МЕТРОРРАГИИ)

АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

МЕНОМЕТРОРРАГИИ

АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).

Хроничеспое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.

Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:

  • Заболевания крови
  • Полип шейки матки
  • Заболевания печени
  • Воспалительные заболевания
  • Пузырный занос
  • Эрозия шейки матки
  • Эндометриоз внешний
  • Рак матки
  • Прервавшаяся беременность
  • Опухоли яичников

ДИАГНОСТИКА

Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны быть обследованы с целью выявления или исключения патологии эндометрия. В настоящее время применяются следующие методы диагностики:

Лабораторная диагностика включает:

  • исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ) в сыворотке крови);
  • обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
  • исключение нарушений свертывающей системы крови;
  • при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
  • при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
  • гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
  • исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
  • исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).

Диагностика с использованием методов визуализации:

  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное);
  • допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
  • гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;

МРТ целесообразно проводить:

  • при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
  • перед эмболизацией маточных артерий;
  • перед аблацией эндометрия;
  • при подозрении на аденомиоз;
  • в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометриязолотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.

Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики  гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели:

  • остановку кровотечения,
  • профилактику повторных кровотечений,
  • устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией, угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.

На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.

Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.

Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.

Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных
кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.

Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.

Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).

Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование  1 раз в 3–6 месяцев.

Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.

Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.

Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).

Нормализации режима труда и отдыха.

У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.

При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).

Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.

В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.

Даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат не рекомендуется использовать для лечения маточных кровотечений.

При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.

Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.