Подагра: причины возникновения, признаки и лечение

Что такое подагра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шестернина А. С., ревматолога со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Подагра — системное заболевание, которое развивается в связи с воспалительным процессом, возникшим в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 360 мкмоль/л). Гиперурикемия возникает под воздействием как внешнесредовых, так и генетических факторов.

Заболеванию, как правило, подвержены мужчины, однако в последнее время оно выявляется и у слабого пола. Распространенность подагры растет, и это можно связать с ростом уровня жизни населения. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом развивается подагра.

На развитие подагры влияет:

наследственность (предрасположенность к нарушению обмена пуринов);
избыток в пище пуринов;
нарушение функции почек, когда теряется их способность выводить мочевую кислоту (хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, гидронефроз, нефропатия в связи со злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами, при голодании);
увеличение распада пуриновых нуклеотидов (цитостатическая терапия, лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства, гемолиз).[1][19]

Особенности современного течения подагры:

значительный рост заболеваемости;
увеличение частоты встречаемости у женщин;
увеличение коморбидных состояний;
начало заболевания в молодом возрасте.

Симптомы подагры

Подагра поражает опорно-двигательный аппарат и мочевыделительную систему. Возникает острый моноартрит, сопровождающийся нестерпимой, быстронарастающей и быстропроходящей за несколько часов или суток суставной болью, кожа над суставом краснеет, сам он увеличивается в объеме.

Из других симптомов — повышенная температура тела, слабость, потливость. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг пораженных суставов образуются тофусы, суставы деформируются.

В почках образуются уратные камни, провоцируя тянущие боли в пояснице и периодическое появление крови в моче, никтурию (больше мочи выделяется ночью).[2][3]

Патогенез подагры

Поскольку образование уратов растет и нарушается выведение их почками, образуется избыток мочевой кислоты в крови, и происходит накопление уратов в тканях организма. Когда происходит отложение кристаллов моноурата в полости сустава, возникает воспалительный процесс из-за активации различных провоспалительных цитокинов. Кроме того, эти кристаллы откладываются в почечной ткани, приводя к развитию нефропатии и уратного нефролитиаза.[7]

Классификация и стадии развития подагры

3 стадии развития подагры:

острый приступ подагрического артрита;
межприступные периоды;
хроническая тофусная подагра.[8]

Впервые подагрический приступ настигает пациента без предвестников, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом возрасте. Острая суставная боль, чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (классический вариант начала), застает человека во второй половине ночи или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль. Нарушение диеты, застолья с алкогольными напитками (алкоголь блокирует почку к выделению мочевой кислоты), хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, повышенные нагрузки и травматизация сустава предшествуют возникновению приступа. Пациенты жалуются на покраснение пораженной области, ее припухание, сильную боль, общую слабость и недомогание, повышение температуры тела, потливость, разбитость, подавленность. Также характерными являются острые бурситы (препателлярный или локтевой сумки).[6]

В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности: всё проходит (особенно в начале) самостоятельно, и проблема забывается до следующего обострения. На самом деле подагра при таком подходе может привести к разрушению и деформации суставов, хронической болезни почек. Далее при отсутствии адекватного контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, проходят за больший промежуток времени. Позже человек вообще перестает чувствовать себя здоровым, а находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате этого над областью пораженных суставов образуются безболезненные подкожные узелки с крошковидным, творожистым содержимым – тофусы (соли мочевой кислоты беловатого или желтоватого цвета). Излюбленное место расположения тофусов – область суставов кистей и стоп, ахиллово сухожилие, ушные раковины, голеностопные и локтевые суставы. При хронической тофусной подагре происходит разрушение хряща, что грозит деформацией, полным разрушением сустава и его анкилозом (полное заращение и отсутствие движений). Иногда тофусы могут самостоятельно вскрываться, а из них выделяется густое содержимое.[9][17]

Осложнения подагры

образование тофусов;
формирование деформаций и анкилозов суставов;
нефролитиаз (камни в почках);
депрессия как следствие постоянного болевого синдрома;
повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы;
статистически значимо при подагре гораздо более часто встречаются сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, гипертриглицеридемия — метаболический синдром).[10]

Диагностика подагры

Диагностические критерии подагры Wallace (предложены ААР в 2019 году, одобрены ВОЗ в 2019 году):

наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости;
наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией;
наличие 6 из 12 следующих признаков:

типичная картина острой суставной атаки (один и более раз) в анамнезе;
признаки воспаления наиболее выражены в первые сутки;
воспаление одного сустава (моноартрит);
покраснение кожи над пораженным суставом;
припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
поражение первого плюснефалангового сустава с одной стороны;
поражение суставов стопы с одной стороны;
тофусы и образования, напоминающие их;
лабораторные изменения (повышение уровня мочевой кислоты в крови);
несимметричный отек суставов;
кисты под кортикальным слоем кости без эрозий на рентгенографии;
стерильная синовиальная жидкость.[13]

При пункции врач получает синовиальную жидкость, в которой под микроскопом обнаруживаются кристаллы моноурата натрия. Они могут обнаруживаться и в тофусе. Диагноз при этом можно установить со стопроцентной вероятностью. Ураты выглядят как иглообразные кристаллы с одним утонченным концом. В отсутствие поляризационного микроскопа диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры. Острый артрит, болевые ощущения при котором нарастают лавинообразно, появляется отек и покраснение пораженного сустава, является веским поводом подумать о подагре. Рентгенологическое исследование суставов на ранней стадии болезни малоинформативно. Изменения выявляются на поздней стадии. В частности, симптом «пробойника» (субкортикальные кисты) — типичный рентгенологический признак подагры — полезен для диагностики ее тофусных форм. Также при рентгенографии при подагре отсутствует околосуставной остеопороз, редко видим сужение суставной щели, часто выявляется остеолиз.[11]

Дифференциальная диагностика:

гнойный артрит;
болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата;
ревматоидный артрит;
реактивный артрит;
псориатический артрит;
остеоартроз.

Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. На ее уровень в крови не следует ориентироваться при постановке диагноза.

Лечение подагры

Нелекарственные методы:

соблюдение диеты;
ограничение употребления алкоголя;
уменьшение избыточного веса.

Диета при подагре является довольно строгой, но выполнение диетических рекомендаций является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, подлежат исключению или минимизации. Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту).

Начнем с главного источника пуринов — птицы и мяса. Курица — один из самых вредных видов птицы. Курице немного уступают (содержат меньше пуринов) утка и гусь. Индейка замыкает список, обладая самым низким содержанием пуринов среди птицы. Говядина — лидер среди мясных продуктов по содержанию пуринов, далее идут телятина и свинина, баранина.

Что касается рыбы, то самые вредные — лососевые виды, далее шпроты, килька, сардины, треска. Морские обитатели, живущие в раковинах (устрицы), являются самыми богатыми на пурины. Субпродукты также очень вредны (мозги, печень, легкие, почки), так же, как и холодец, мясные бульоны и соусы. Колбасу (любую) стоит полностью исключить из рациона. Не рекомендуются также: грибы и грибные бульоны, бобовые, щавель, яйца, шоколад, дрожжи, рис полированный, инжир, геркулес, капуста цветная, дрожжи. Алкогольные напитки запрещены (особое внимание пиву, вину, шампанскому).

Объем употребляемой за сутки жидкости — 2-2,5 литра. Рекомендовано щелочное питье: щелочная минеральная вода, вода с добавлением лимона, соки.

Теперь о бедных пуринами продуктах — как раз о тех, которые необходимо есть. Ими являются: молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (капуста белокочанная, картофель, огурцы, помидоры, морковь, лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мед, масло сливочное. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2-3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов. Некоторые исследования свидетельствуют, что 1,5 литра кофе в день приравнивается к 100 мг аллопуринола, а таккже известно, что вишня и черешня обладают гипоурикемическим действием.[4][15]

Лекарственные методы

Лечение приступа подагры:

колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты — это первое, чем стоит лечить приступ подагры. Колхицин является растительным препаратом (производное безвременника). При приеме колхицина довольно часто возникают побочные эффекты (рвота, жидкий стул, сильный дискомфорт в животе, синдром мальабсорбции, геморрагический энтероколит, редко возникает миелосупрессия и гиперкоагуляция), поэтому стоит строго придерживаться рекомендуемых дозировок. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацеклофенак, нимесулид, диклофенак, эторикоксиб) стоит принимать в максимальных терапевтических дозировках — меньшие могут быть неэффективны. Анальгетики при подагре неэффективны;
глюкокортикоиды внутрисуставно, внутрь или парентерально, когда противопоказан колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или же лечение ими неэффективно. Эти препараты дают выраженный эффект, но должны быть назначены только врачом, злоупотребление глюкокортикоидами имеет необратимые последствия (развитие сахарного диабета, неконтролируемая артериальная гипертензия и т. д.);
канакинумаб (Иларис) — моноклональные антитела к интерлейкину-1, используются у пациентов с частыми приступами (более трех приступов за последний год), которые не могут принимать колхицин и НПВП.[12][20]

Лечение хроничекого подагрического артрита

Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предупредить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия, а для этого необходимо поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л.

аллопуринол — урикодепрессор, доза подбирается индивидуально с врачом. При почечной недостаточности доза подбирается под особым контролем. Аллопуринол подлежит отмене во время приступа;[18]
фебуксостат (аденурик) — используется при неэффективности аллопуринола, выводится печенью, является альтернативой для лечения пациентов с патологией почек;
бензбромарон — блокирует обратное всасывание мочевой кислоты в канальцах почек и способствует ее выведению через почки и кишечник;
пеглотиказа — раствор ферментов, который расщепляет подагрические соли, в РФ не зарегистрирован, применятся только при тяжелом течении подагры;
первое время, для исключения повторных приступов, можно использовать колхицин (0,5-1,0 грамм в сутки).[5][16]

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-ревматолога. Врач определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Противоподагрические средства принимаются длительное время. Также к лечению сопутствующей патологии могут быть подключены смежные специалисты (кардиолог, эндокринолог, уролог, нефролог). Пациент может быть госпитализирован в ревматологическое отделение при длительном по времени приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от своевременности и успешности начатого лечения, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.

Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, аспирин, никотиновую кислоту, леводопу). Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжелых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях аллопуринол может быть назначен только пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями и получающим химиотерапию.[14]

Список литературы

1.

Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Воробьева Е.П. Подагра: современные аспекты диагностики и лечения// Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2014. № 5 (11). С. 79-89
2.

Елисеев М.С. Как контролировать подагру//Эффективная фармакотерапия. 2016. № 32. С. 24-30
3.

Беляева Е.А. Хроническая тофусная подагра, атипичное течение// Клиническая медицина и фармакология. 2016. Т. 2. № 3. С. 52-55.
4.

Еремин Г.Ф., Гатаулина О.В., Гервазиев Д.В., Демина Е.И. Лечебное питание при подагре//Современные аспекты реабилитации в медицине Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 30-летию кафедры восстановительной медицины ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ. 2011. С. 85-86
5.

Щербаков В.М., Барвитенко Ю.Н., Трофимова Т.Г., Андреева В.В. Подагра: информационная поддержка врача и пациента по безопасному применению лекарственных препаратов при лечении сопутствующих заболеваний//Экологические проблемы и здоровье населения II Всероссийская научно-практическая конференция. 2017. С. 75-80
6.

Халфина Т.Н. Клинико-патогенетические аспекты висцеральных проявлений при подагре// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Казанская государственная медицинская академия. Казань, 2019
7.

Закирова В.Б.Метаболический синдром, гиперурикемия и подагра//Практическая медицина. 2010. № 5 (44). С. 27-31
8.

Revisiting the pathogenesis of podagra: why does gout target the foot? Edward RoddyJ Foot Ankle Res. 2011; 4: 13. Published online 2019 May 13
9.

Gaafar Ragab, Mohsen Elshahaly, Thomas Bardinю Gout: An old disease in new perspective – A review J Adv Res. 2017 Sep; 8(5): 495–511. Published online 2019 May 10
10.

Kwang-Hoon Lee, Sang-Tae Choi, Soo-Kyung Lee, Joo-Hyun Lee, Bo-Young Yoonю Application of a Novel Diagnostic Rule in the Differential Diagnosis between Acute Gouty Arthritis and Septic Arthritis. J Korean Med Sci. 2019 Jun; 30(6): 700–704
11.

Kathrin Lottmann, Xiaoyu Chen, Peter K. Schädlichю Association Between Gout and All-Cause as well as Cardiovascular Mortality: A Systematic Review Curr Rheumatol Rep. 2019 Apr; 14(2): 195–203
12.

Valderilio Feijó Azevedo, Pedro Grachinski Buiar, Laura Helena Giovanella, Carolina Rossetti Severo, Mauricio Carvalho. Allopurinol, Benzbromarone, or a Combination in Treating Patients with Gout: Analysis of a Series of Outpatients Int J Rheumatol. 2014; 2014: 263720
13.

Hitesh Lal, Yashwant Tanwar, Satyaprakash Singh. Quiz – 2014. J Clin Orthop Trauma. 2014 Mar; 5(1): 51–58. Published online 2019 Apr 21
14.

John M Riddle. Book Review: De materia medica. Med Hist. 2019 Oct 1; 50(4): 553–554
15.

Patricia T. Ting, Benjamin Barankin. Ink subcutaneous nodules on fingers Can Fam Physician. 2019 Jan 10; 51(1): 35–43
16.

M. Hafez, Tahany M. Abdel-Rahman, Rasha M. Naguib. Uric acid in plants and microorganisms: Biological applications and genetics — A review Rehab J Adv Res. 2019 Sep; 8(5): 475–486. Published online 2019 May 11
17.

Bettina Engel, Johannes Just, Markus Bleckwenn, Klaus Weckbecker. Treatment Options for Gout. Dtsch Arztebl Int. 2017 Mar; 114(13): 215–222. Published online 2019 Mar 31
18.

Soumya Jagadeesan, Padmanabha Shenoy. Arthropathy in Dermatology: A Comprehensive Review. Indian Dermatol Online J. 2019 Mar-Apr; 8(2): 79–93
19.

Mithulan Jegapragasan, Alejandro Calniquer, William D. Hwang, Quynh T. Nguyen, Zachary Child. A Case of Tophaceous Gout in the Lumbar Spine: A Review of the Literature and Treatment Recommendations. Evid Based Spine Care J. 2019 Apr; 5(1): 52–56
20.

Воробьев П.А., Цурко В.В., Елисеева М.Е. Подагра в гериатрической практике (методические рекомендации. Часть 1)/Клиническая геронтология. 2016. Т. 22. № 3-4. С. 3-9

Автор статьи:

Ревматолог, стаж 9 лет

Дата публикации 6 декабря 2019 г.

Что такое подагра

Это заболевание возникает на фоне гиперурикемии – патологического повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Кристаллы уратов накапливаются в суставах и других органах. Они оказывают раздражающее действие на окружающие ткани и провоцируют развитие хронического воспаления, в результате которого возникает их разрастание и появление подагрических шишек. Тофусы обычно появляются на пальцах рук, стопах, коленях, реже – на локтях и предплечьях. Также характерные узелки нередко появляются в других местах – на кромке наружного уха, а иногда и в тканях позвоночника, сердца, легких и других внутренних органов. Сами тофусы являются безболезненными. Однако при остром течении подагры пациенты ощущают боль вследствие воспаления окружающих тканей, например сухожилий или околосуставных сумок.

Причины возникновения болезни

Ключевым фактором развития подагры являются патологические состояния, которые приводят к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Примерно 10 % случаев заболевания обусловлены наследственной предрасположенностью к нарушению естественного обмена пуринов, которые являются источником синтеза уратов. Такая подагра называется идиопатической. Остальные 90 % случаев возникновения заболевания связаны с нарушением выведения мочевой кислоты вследствие различных причин. Это может быть избыточная выработка вещества, от которой организм не успевает избавляться. Также накопление большого количества мочевой кислоты может быть связано с нарушением работы почек.

В группу риска по данному заболеванию входят люди с гипертонией, различными болезнями почек, гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом и патологиями минерального обмена. При этом повышенная концентрация мочевой кислоты в организме – не единственное, от чего возникает подагра. Появлению этой болезни обычно предшествует сочетание гиперурикемии и факторов, провоцирующих воспалительный процесс, например:

злоупотребление спиртными напитками, особенно пивом;
употребление в пищу большого количества красного мяса и рыбы;
перегрузки и травмы суставов при интенсивной ходьбе или ударах;
продолжительный прием мочегонных и некоторых других лекарственных препаратов;
малоподвижный образ жизни, большой возраст (55 и старше) и прочие.

Классификация заболевания

Подагра делится на различные подвиды с учетом причины возникновения и характера течения. Она может быть первичной, то есть обусловленной генетическими факторами, или вторичной, возникающей вследствие определенных заболеваний или внешних причин, которые спровоцировали нарушение вывода мочевой кислоты.

В 80 % случаев подагра имеет классические проявления. При этом на практике нередко встречаются и атипичные формы заболевания: псевдофлегмонозная, астеническая, ревматоидноподобная, периартритическая и прочие виды.

По распространенности подагрический артрит разделяют на два типа:

Моноартикулярный – поражение охватывает только один сустав. Этот тип характерен для пациентов средних лет при первичном выявлении болезни. Примерно в 60 % случаев подагрический узелок локализируется на суставе большого пальца ноги. Реже тофусы и другие симптомы заболевания появляются на коленях или лодыжках.
Полиартикулярный – поражение распространяется на два и более сустава. Обычно возникает у людей пожилого возраста или при хроническом течении болезни. При первичном проявлении болезни воспаляются сразу несколько суставов только в 10–20 % случаев. Полиартикулярная форма распространяется на стопы, руки, запястья, локти и голеностоп.

Стадии развития подагры

Подагрический артрит представляет собой вялотекущее заболевание, которое неизбежно прогрессирует при отсутствии надлежащего лечения и периодически обостряется. Естественное развитие болезни имеет 4 стадии:

Бессимптомная гиперурикемия. На этом этапе у человека нет никаких внешних проявлений развития подагры. Однако в крови наблюдается повышенный уровень мочевой кислоты. Специфическое лечение подагры на данном этапе не проводится. Ведь от первого случая повышения мочевой кислоты до развития болезни может пройти до 30 лет. Кроме того, гиперурикемия не всегда приводит к появлению подагры.
Острый подагрический артрит. На данной стадии накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах становится критическим. В результате возникает отек и сильная боль. Также может наблюдаться выраженная интоксикация организма и появление фебрильной лихорадки. Острый приступ подагры обычно возникает ночью после воздействия на организм провоцирующих факторов и может продолжаться в течение нескольких недель.
Межкритический период. На этой стадии болезнь развивается бессимптомно. Сустав имеет нормальную подвижность, человека не беспокоит боль или другие неприятные ощущения. При этом соли мочевой кислоты продолжают накапливаться в тканях. Следующее обострение подагры может произойти через несколько месяцев и даже лет. Однако его можно вовсе избежать, контролируя уровень мочевой кислоты в организме с помощью диеты или лекарств.
Хронический подагрический артрит. Эта стадия возникает в случае отсутствия на предыдущих стадиях адекватного лечения и контроля над уровнем мочевой кислоты. Болезнь прогрессирует, поражая все большее количество суставов, а также мочевой пузырь, почки и другие внутренние органы. Тофусы разрастаются, в результате чего могут возникать разрывы хрящей и связок, сильная деформация костей и даже полное разрушение суставов.

Прохождение курса лечения и соблюдения рекомендаций врача в межкритический период позволяет сократить случаи обострения или полностью их исключить. В противном случае подагра будет сопровождаться множественными атаками, чередующимися через короткие интервалы и сопровождающимися сильными болевыми ощущениями.

Симптомы болезни

На начальной стадии развития подагра диагностируется очень редко, поскольку у пациента отсутствуют выраженные проявления болезни и, соответственно, повод обращаться к врачу. Единственным признаком, который может указывать на вероятность развития заболевания, является почечная колика – симптом мочекаменной болезни, которая часто предшествует подагрическому артриту.

Симптомы болезни проявляются в период обострения:

сильный отек пораженного сустава;
горячая, блестящая красная кожа над очагом воспаления;
умеренная локальная боль с усилением в вечернее и утреннее время;
ограниченная подвижность сустава;
ухудшение общего самочувствия (лихорадка, снижение аппетита, слабость и т. д.).

При отсутствии лечения острая фаза проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель. При этом болезнь переходит в хроническую форму, при которой выраженная симптоматика ослабевает, а в суставах образуются твердые узлы.

Отзывы о лечении

В начале года у меня -пенсионера 67лет начали резко неметь пальцы левой руки. Пошёл в свою участковую клинику. Никакого толком диагноза мне поставлено не было.Диагноз сделал себе сам по интернету и попросил направление в центр реабилитации больницы №40..Три месяца отстоял в очередях , собирая всяческие справки, и в конце концов в направлении в центр реабилитации мне было отказано по чисто формальным причинам, да ещё и в хамской манере. А моя болезнь прогрессировала. И тут я случайно услышал по радио рекламу «Мастерской здоровья», где описывались мои проблемы. Позвонил..записался на приём. Доктор Платонов Александр Степанович отнёсся к моей проблеме совсем иначе..Внимательно выслушал, осмотрел и назначил курс лечения. Для пенсионера та сумма, которую я должен был заплатить за лечение, была конечно не малая, но я решил рискнуть и пройти рекомендованный мне курс лечения. Я его прошёл. Результаты весьма положительные, и о потраченных деньгах я не жалею. Отношение персонала клиники резко контрастировало с тем отношением, которое я ощутил к себе в участковой поликлинике . Приношу всем врачам за это свою благодарность. Теперь я знаю и настоящий свой диагноз, и имею рекомендации для продолжения лечения. Более того мне сказали, что осенью я буду приглашён на осмотр для оценки моего состояния здоровья. Приду обязательно и, если врачи посчитают необходимым, пройду ещё один курс лечения. Я уже порекомендовал «Мастерскую здоровья» двум своим друзьям, и буду рекомендовать её и дальше. Вот такой мой отзыв. Ещё раз большое спасибо всем врачам клиники, которые меня лечили.